(三)易感性与免疫力
1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。
2.乙型肝炎 新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。
3.丙型肝炎 凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/4e341.html" target="_blank" class=blue>秃头肿由镅а芯拷峁锌梢钥隙ǎ煌琀CV病毒株之间不存在交叉免疫。
4.丁型肝炎 对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。
5.戊型肝炎 凡未感染过HEV的人均对HEV易感，因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。
(四)流行特征
1.散发性发病 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。
乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。
非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。
在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。
2.流行性暴发 主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎水型流行，共发生119280例，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。
3.季节性分布 在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。
4.地理分布 甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。
[发病机制]
(一)甲型肝炎 HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。
(二)乙型肝炎 HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。
乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。
近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素1、6(IL-1、IL-6)水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。
(三)丙型肝炎 由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。
[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。
(一)急性肝炎(acute hepatitis) 最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。
乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。
(二)慢性肝炎(chronic hepatitis)
1.慢性迁延型肝炎(chronic persistent hepatitis) 肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。
2.慢性活动性肝炎(chronic active hepatitis) 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死(piece-meal necrosis)，波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞(界板)，汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。
(三)急性重型肝炎 病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。
(四)亚急性重型肝炎 在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。
(五)慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
[病理生理]
(一)黄疸 以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。
(二)肝性脑病(hepatic cncephalopathy) 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。
1.血氨及其他毒性物质的潴积 大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低;肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸(如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等)的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。
2.氨基酸比例失调 正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸(支/芳)比值为3.0-3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸等)，而支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。
3.假性神经递质假说 某些胺类物质(如羟苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。
4.其他诱发因素 一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症;消化道大出血;高蛋白饮食;以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。
(三)出血 肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。
(四)急性肾功能不全 又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。
(五)腹水 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。
[临床表现]
(一)潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。
(二)急性肝炎 急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下：
1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。
2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。
3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。
急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病(血清病)样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。
丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。
急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染(co-infection)。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染(super-infection)。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。
急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。
急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。
(三)慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。
2.慢性活动性肝炎 病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等;神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。
(四)重型肝炎(hepatitis gravis) 本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。
1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎(fulminent hepatitis)，发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全(肝肾综合症)和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。
2.亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。
3.慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。
(五)淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期(2-4个月或更长)肝内梗阻型黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。
小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反映较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。
老年肝炎的特点 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下例特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长;淤胆型较多见和病症较多;重型肝炎比例高，因而病死率也较高。
妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。
[实验室检查]
(一)肝功能检查
1.血清酶的检测 以血清丙氨酸转氨酶(ALT)，又称谷丙转氨酶(GPT)为最常见。此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时即释出细胞外，因此是非特异性肝损害指标。当其他引起肝损害的原因如其他感染或药物中毒型肝损害被排除后，ALT比正常值升高2倍以上时，结合临床表现和血清免疫血检查有诊断检查。各型急性肝炎在黄疸出前3周，ALT即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。草酰乙酸转氨酶(AST)，又称谷草转氨酶(GOT)的意义与ALT相同，但特异性较ALT为低。在其他血清酶当中，血清碱性磷酸梅(AKP)的显著升高有利于肝外梗阻型黄疸的诊断，从而有助于肝细胞型黄疸的鉴别。此外，血清谷氨酸转肽酶(γ-GT)积乳酸脱氢酶(LDH)均有参考价值。
2.血清蛋白的检测 肝损害时合成成血清蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。慢性肝病是由于来自肝门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝进入体循环刺激免疫系统，后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。通过白、球蛋白的定量分析，如白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降。因此A/G比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成分的相对比值，起到相同的诊断作用。
3.血清和尿胆色素检测 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素测定均升高，但前者幅度高于后者。
4.凝血酶原时间检测 凝血酶原主要由肝合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度〈40%或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时提示反损害严重。
5.血氨浓度检测 血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。
(二)肝炎病毒标记物检测
1.甲型肝炎
(1)血清标记物：用ELISA法或放射免疫(RIA)法检测抗-HAVIgM阳性、提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgM阴性而抗-HAVIgG阳性时则提示过去感染HAV而产生的免疫。
(2)粪便标记物：用分子杂交法或PCR法可从粪便中检出HAV RNA。用组织培养或动物接种法均可从粪便中分离HAV。两种检测均可用于科研。
2.乙型肝炎：
(1)血清免疫学标记物：
1)HBsAg与抗-HBs：常用ELISA或RIA法检测。HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HBsAg阴性则不能排除HBV感染，因为可能有S基因突变株存在。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫例，抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。
2)HBeAg与抗-HBe：常用ELISA或RIA法检测。HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性提示HBV复制处于低水平，HBV DNA可能已和宿主DNA整合，并长期潜伏下来。
3)HBcAg与抗-HBc 常用ELISA或RIA法检测。HBcAg阳性意义同HBeAg。低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染，高滴度抗-HBc阳性则提示HBV有活动性复制，可能是低水平的。
(2)分子生物学标记：
1)DNAP：DNAP阳性表明HBV有活动性复制，现已少用。
2)HBV DNA：常用分子杂交法或PCR法检测。血清HBV DNA阳性表明HBV有活动性复制，血循环内存在Dane颗粒(HBV颗粒)，传染性较大。肝细胞内HBV DNA阳性提示已同宿主DNA整合，并长期潜伏下来。
3.丙型肝炎
(1)血清免疫学标记：常用ELISA法检测抗-HCV及抗-HCV IgM。抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗-HCV于丙型肝炎或治愈后仍持续存在。抗-HCV IgM则仅存在于急性期，治愈后可消失。
(2)分子生物学标记：血清中HCV RNA含量甚微，需用PCR法才能检出。HCV感染后4-8周血中才能检出抗-HCV，但HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA，而于治愈后则很快消失。
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