各类肝炎的知识宝点

　　4.丁型肝炎

　　(1)血清免疫学标记：常用ELISA或RIA法检测血清HD Ag和抗-HD。急性HDV感染时HD Ag仅在血中出现数日，随之出现抗-HD IgM，持续时间也较短。协同感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM同时阳性，重叠感染HBV+HDV时，常表现为抗-HBcIgM阴性，抗-HD IgM和抗-HBc IgG阳性。慢性HDV感染时抗-HD IgG持续升高。

　　(2)肝内免疫学标记：用免疫组化法可在肝活检标本中肝细胞核和胞浆内检出HDAg。

　　(3)分子生物学标记：用HDV cDNA探针检测血清中HDV RNA可提高检出率。

　　5.戊型肝炎

　　(1)血清免疫学标记：常用ELISA法检测抗-HEV IgM及抗-HEV IgG。由于抗-HEV IgG持续时间不超过1年，两者均可作为近期感染的标记。

　　(2)分子生物学标记：用PCR法检测粪便中HEV RNA已获得成功，但未作为常规。

　　(3)直接检测粪便中HEV 可用免疫荧光法或免疫电镜法直接检测，也未作为常规。

　　(三)其他实验室检查

　　1.血液常规检查 急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，一般不超过10*109/L，黄疸期白细胞总数减少，分类淋巴及大单核细胞升高，可见异常淋巴细胞。

　　2.尿常规检查 深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白，红、白细胞或管型。

　　[并发症与后果] 甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎，少数发展为重型肝炎而不转为慢性，合并症不见。

　　乙型肝炎为全身感染性疾病，各系统均可发生并发症，慢性活动肝炎时更可出现多个器官损害。消化系统常见的并发症有胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统并发症有糖尿病等。血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。皮肤并发症有过敏性紫癜等。

　　重型肝炎常并发细菌感染，特别是胆系感染、自发性腹膜炎等。

　　肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。在我国，乙型肝炎是肝硬化的主要病因，其次为丙型肝炎。急性和亚急性重型肝炎易发展为坏死后性肝硬化，慢性活动性肝炎易发展为门脉性肝硬化，淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。

　　乙型肝炎重叠感染HAV、HCV、HDV或HEV均可使病情加重。

　　乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因，95%以上的肝细胞癌患者HBsAg阳性。其次为丙型肝炎，它和HBV协同或重叠感染对肝细胞癌变可能期协同作用。少数情况下HCV可单独引起肝细胞癌。

　　[诊断]

　　(一)流行病学资料 食物或水型流行暴发，起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等，儿童发病年龄以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。但散发性发病则不足以排除甲型肝炎。

　　有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。对有输血史的肝炎患者，应考虑丙型肝炎的可能。持续性水型流行暴发时应考虑戊型肝炎的可能。

　　(二)临床诊断

　　1.急性肝炎 起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎。

　　起病较慢，有乏力、厌食、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而又排除其他原因引起肝损害，病程在6个月以内者，可临床拟诊为急性无黄疸型乙型或丙型肝炎。

　　2.慢性肝炎

　　(1)慢性迁延性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超过半年，病情较轻，可有肝区痛和乏力，伴有轻度肝功能损害或ALT升高，而不具备诊断为慢性活动性肝炎条件，或肝活检符合慢性迁延性肝炎组织血改变者。

　　(2)慢性活动性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超过半年，症状较明显，肝肿大，质地中度以上。可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大。血清ALT反复或持续升高伴有蛋白功能异常如A/G比值下降或倒置，可有血清胆红素长期或反复升高。

　　3.重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10日以内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。

　　(三)病原学诊断

　　1.甲型肝炎 具备急性肝炎临床表现，并在血清中检出抗-HAV IgM;或急性期抗-HAV IgG阴性，恢复其转为阳性;或从粪中检出或分离出HAV者，均可确诊为甲型肝炎。

　　2.乙型肝炎 具备急、慢性肝炎临床表现，而血清HBsAg、HBeAG、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊唯一性肝炎。单独抗-HBe或抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗-HBs单独阳性，而其血清浓度大于10mIU/ml时，可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。

　　3.丙型肝类 具备急、慢性肝炎临床表现，而同时抗-HCV IgM、抗-HCV IgG或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。不具备临床表现，仅血清HCV标记物阳性时，可诊断为无症状HCV携带者。

　　4.丁型肝炎 具备急、慢性临床表现，血清HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗-HDV IgM或抗-HDV IgG其中1项阳性;或肝活检免疫组化法检出HDAg时，均可确诊未定型肝炎。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。

　　5.戊型肝炎 具备急性肝炎临床表现，而同时血清抗-HEV IgM、抗-HEV IgG阳性;或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。

　　[鉴别诊断]

　　(一)其他原因引起的黄疸

　　1.溶血性黄疸 有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿，网织红细胞增多，血清间接胆红素测定升高，大、小便中尿胆原增多。

　　2.肝外梗阻型黄疸 肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征，如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内中快和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著上升、X线及超生检查发现结石症，肝内胆管扩张等。

　　(二)其他原因引起的肝炎

　　1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝类，但一般不成为病毒型肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清血检查结果。

　　2.感染中毒型肝炎 细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。

　　3.药物引起的肝损害 有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒型药物，肝损害程度与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生。

　　4.酒精性肝炎 长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化、可根据个人史和血清学检查加以鉴别。

　　[预后]

　　(一)急性肝炎 甲型肝炎预后良好，大多数患者于3个月内恢复健康。戊型肝炎病死率一般为1%-2%，最高达12%。妊娠后期合并戊型肝炎病死率10%-20%，最高达39%。

　　(二)慢性肝炎 急性乙型肝炎约10%，急性丙型肝炎约50%转为慢性。慢性迁延型肝炎一般预后良好，仅少数转为慢性活动性肝炎。慢性活动性肝炎预后较差，其中较大部分为肝硬化，小部分转为肝细胞癌，后者多同时伴有或经过肝硬化过程。

　　(三)重型肝炎 预后不良，病死率达70%以上。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。

　　(四)淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎预后较好，通常病程延长至8周以上，最后恢复健康。慢性淤胆型肝炎容易转变为胆汁性肝硬化，预后较差。

　　[治疗] 病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝的药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。

　　(一)急性肝炎 以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。一般急性黄疸型肝炎患者，于隔离期(甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCV RNA阴转，戊型肝炎至发病后2周)满，临床症状消失，血清胆红素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下是可以出院。但出院后仍休息1-3个月，恢复工作后应定期复查1-2年。

　　饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。

　　条件具备时，急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。早期应用于扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b、及天然类淋巴母细胞干扰素的剂量为300万u，隔日皮下或肌肉注射，3-6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效(ALT复常，HCV RNA阴转)可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。条件不具备时可用其他药物如肝严灵(山豆根制剂)或利巴韦林(ribavirin)等治疗。

　　(二)慢性肝炎 除一般及支持疗法以外，慢性肝炎的治疗还需要进行对证和抗病毒治疗。

　　1.慢性迁延型肝炎 患者无需绝对卧床休息，宜采取动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主;处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访1-2年。

　　应适当进食较多的蛋白质,避免过高热量饮食,以防止肝脂肪变性。也不易进食过多的糖，以免导致糖尿病。

　　对证治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后应注意注意逐渐停药。

　　一般的非特异性护肝药物，主要包括维生素类(B族、C、E、K等)，促进解毒功能药物(肝太乐、维丙氨、硫辛酸等)，促进能量代谢药(肌苷、ATP、辅酶A等)，促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循环药物(山莨菪碱、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗，但易精简，避免使用过多药物。

　　特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、云芝等。

　　2.慢性活动性肝炎 除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血清白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用，如注射IL-2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中，可试用从中草药提取的药物，如猪苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、肝炎灵注射液、香菇多糖注射液等。有条件时可试用干扰素。慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：①HBV在活动性复制中;②肝炎处于活动期;③HBV DNA血液度低。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万-600万u，隔日1次)，疗程应偏长(6个月至1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。

　　(三)重型肝炎

　　1.一般和支持疗法 患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%-25%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。有重症倾向的急性肝炎患者，可试用强的松每日40mg，或静脉滴注地塞米松10-20mg，疗程7-10日。

　　2.对症治疗

　　(1)出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用甲氰咪呱、雷尼替丁(ranitidine)或法莫替丁(famotidine)防止消化道出血。静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循环。如已发生DIC，则应积极处理。

　　(2)感性脑病的防治：

　　1)氨中毒的防治：低蛋白饮食;口服乳果糖每日30-60ml，以酸化及保持大便通肠;口服氟哌酸以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷安酰胺以降低血氨。

　　2)恢复正常神经递质;左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质，从而促进苏醒。剂量每日2-5g鼻饲或灌肠，静脉滴注200-600mg，有一定效果。

　　3)维持氨基酸平衡：含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注，可促进支链氨基酸通过血脑屏障，而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250-500ml，疗程14-21日，对慢性重型肝炎疗程较好。

　　4)防治脑水肿：应及早使用脱水剂，如甘露醇和速尿，必要时可两者合用，以提高疗效，但须注意维持水和电解质平衡。

　　(3)继发感染的防治：继发胆系感染时应使用针对革兰阴性的抗生素，自发性辅膜炎多有革兰阴性杆菌和(或)厌氧菌引起，还应加用甲硝唑(metronidazole，灭滴灵)。可选用半合成青霉素和哌拉西林(piperacillin)、氯唑西林(cloxacilln)或的卡西林(ticarcillin)等;或二代头孢菌素如头孢呋辛(cefuroxime)和头孢西丁(cefoxitin)等。严重感染时才使用三代头孢菌素如头孢噻肟(cephotaxime)、头孢他定(ceftazidime)、头孢曲松(ceptriaxone)等。同时应警惕二重感染的发生。合并真菌感染时，应马上停用广谱抗生素并使用抗真菌药物(如氟康唑，fluconazole)。

　　(4)急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。少尿时应采取扩张血容量的措施，如静脉滴注低分子右旋糖酐、血浆及血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时可肌肉或静脉注射速尿。

　　(5)促进肝细胞再生的措施：

　　1)胰高血糖素-胰岛素疗法 胰高血糖素lmg与胰岛素10u加入10%葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程14日，有一定疗效。

　　2)促肝细胞生长因子(p-HGF) 静脉滴注(每日160-200mg，疗程1个月，有一定疗效。

　　3)人胎肝细胞(FLC)悬液：每次静脉滴注1个胎肝的FLC悬液，每周1-2次，有一定疗效。

　　(四)淤胆型肝炎 可试用强的松每日40-60mg口服，或静脉滴注地塞米松10-20mg，2周后入学清淡红素显著下降，则逐步减量。如不显效时应停药作进一步检查以排除肝外梗阻性黄疸。

　　[预防]

　　(一) 控制隔离感染

　　1.患者的隔离 各型急性肝炎患者的隔离期请参阅附录二。慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者管理。

　　2.携带者的管理 对无症状HBV和HCV携带者应进一步检测各项传染性指标，包括HBeAg、HBV DNA、抗-HCV和HCV RNA，阳性者应禁止鲜血和从事托幼工作。

　　(二)切断传播途径

　　1.甲型和戊型肝炎 重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食品消毒、加强个人卫生、粪便管理等。

　　2.乙、丙、丁型肝炎 重点在于防止通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBsAg和抗-HCV。阳性者不得献血，阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。

　　(三)保护易感人群

　　1.主动免疫

　　(1)甲型肝炎:在甲型肝炎流行期间,易感人群(婴、幼儿、儿童和血清抗-HAV IgG阴性者)均可接种甲型肝炎减毒活疫苗。

　　(2)乙型肝炎：凡HBsAg阳性母亲生下的婴儿都应在分娩后立即接种乙型肝炎疫苗，注射3次后保护率约为80%。

　　2.被动免疫

　　(1)甲型肝炎：甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。

　　(2)乙型肝炎：新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时，如联合使用高滴度抗-HBV IgG(HBIG)注射，可提高保护率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。自动和被动免疫制剂的剂量及方法参阅附录四。

（实习编辑：李杏）

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