肝功能试验：评价和应用

　　肝脏具有合成、排泄和代谢转化功能。狭义的肝功能试验即指反映上述肝基本功能的试验，广义的肝功能试验尚包括肝病理状态或肝病的“标志”(markers)试验(表1 )。因此，正确的说法应该是肝试验(liver tests)。

　　表1 肝功能试验 ①肝基本功能 合成——白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱酯酶、卵磷脂胆固醇酰基移换酶排泄——胆红素、胆汁酸、色素(磺溴酞钠、靛青绿) 代谢——氨基比林、安替比林、非那西丁、色氨酸、尿素 ②免疫功能(kupffer细胞)——γ球蛋白 ③肝病“标志” 肝细胞损伤——转氨酶、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、鸟嘌呤胆汁郁积——胆红素、胆汁酸、胆固醇、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶、5'核苷酸酶、脂蛋白X 肝纤维化(肝硬化)——Ⅲ型胶原、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型Ⅰ、型Ⅵ型胶原、脯氨酸羟化酶、脯氨酸肽酶、板层素、纤维连接素、精纤调节素、透明质酸肝细胞性肝癌——甲胎蛋白、γ谷氨酰转移酶2、醛缩酶A、岩藻糖苷酶、碱性磷酸同工酶1、γ羟基凝血酶原 ④自身免疫性肝炎——平滑肌抗体原发性胆汁性肝硬化——线粒体抗体、IgM ⑤Wilson病——铜蓝蛋白 ⑥α抗胰蛋白酶缺乏症(α1-AT)——α1抗胰蛋白酶 ⑦Gilbert综合征——低热卡饮食胆红素试验

　　试验的原理和评价一、反映肝合成功能的试验 1、血清白蛋白 肝是合成白蛋白的唯一场所。肝功能损害时，血清白蛋白水平下降。在无腹水的肝硬化病人，血清白蛋白水平反映预后。白蛋白在总蛋白中所占比例<45%的肝硬化病例，其3年生存率是比例>45%者的半数。给予治疗后如果白蛋白回升，提示患者近期预后尚好;如不能回升，或进一步下降至20g/L以下时，则预后恶劣。在评价血清白蛋白的临床意义时，当需注意以下事实。白蛋白体内半寿期长达21d，肝损害后白蛋白的降低常在病后一周才能显示出来。急性重症肝炎病例如迅速死亡，往往血清白蛋白并不显示下降。因此，血清白蛋白不是反映急性肝病的良好指标。

　　血清白蛋白水平降低创造合成障碍外，尚可能由于：(1)血管外池扩充。成人体内可交换性白蛋白经为500g，其中40%分布于血管内，60%分布于各器官组织和组织液中(血管外池)。如果病人有腹水、水肿，血管内白蛋白进入血管外池，可致血清内水平下降。(2)合成白蛋白的原料氨基酸(尤其是色氨酸)供应不足，见于摄取过少或消化吸收障碍时。(3)蛋白质分解过多。正常人每日约有11g白蛋白在体内分解，感染、发热、癌肿等时，白蛋白分解增加。(4)异常途径丢失。正常人每日约有1g白蛋白从肠粘膜丢失。失蛋白性胃肠病时丢失增加。合并肾病时，可从肾丢失白蛋白。

　　肝病时血清白蛋白的降低，还可能是由于肝合成白蛋白调节的异常。事实上，肝硬化时肝病细胞的白蛋白合成率不一定降低，反可增加。目前认为，肝细胞合成白蛋白受渗透压影响，而这种渗透压主要由球蛋白决定。肝硬化患者常有球蛋白升高，可通过提高渗透压而抑制白蛋白合成。

　　2.前白蛋白 如同白蛋白一样。前白蛋白也由肝合成。但由于其半寿期仅1.9d，肝病时其血清水平下降早，变化更明显。随着病情改善，前白蛋白迅速恢复正常。而在重症肝炎患者往往一直处于低值。对于急性肝炎的经过，前白蛋白不失为一有价值的指标。但肾病综合征时血清前白蛋白不仅不降低，尚可轻度升高，原因不明。

　　3.凝血酶原时间(PT) 肝合成6种凝血因子：Ⅰ(纤维蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ。当它们单独或联合缺乏时，PT即延长，因而PT可作为研究肝合成功能的有用指标。在急性肝细胞疾病时，PT延长提示极可能发生暴发性肝衰竭。酒精性肝病时，60%的死亡病例PT延长4S以上，而仅有10%的生还病例PT延长至此水平。慢性肝病时，PT延长也预示远期预后不良。在肝硬化和门脉高压病例PT可用于预测腔内分流手术的危险性。

　　但PT延长并非肝病特有，也见于先天性凝血因子缺乏、消耗性凝血病变、维生素K缺乏和应用拮抗凝血酶原复合物的药物(如双香豆素)后。PT延长尚可能由于(1)肝不能有效地清除血浆中激活的凝血因子和凝血抑制物;(2)肝合成纤溶酶原功能受损;(3)原发性纤溶;(4)合并弥散性血管凝血。

　　4.卵磷脂胆固醇酰基移称酶(LCAT) 该酶由肝合成和分泌，肝细胞损害时，LCAT合成减少，血清中LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。如同白蛋白和ChE一样，LCAT可反映肝储备功能，但较它们敏感。

　　二、反映肝排泄功能的试验 1.胆红素代谢试验 肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄功能，如其中一种或几种功能障碍，均可引起黄疸。检查胆红素代谢情况对于判断肝功能和黄疸鉴别均有重要意义。

　　测定血清总胆红素的主要价值在于发现隐性黄疸。胆红素每日生产量少于50mg，但正常肝每日能处理胆红素达150mg。由于肝处理胆红素的储备能力大，因此血清总胆红素非肝功能的敏感指标。虽然肝病时胆红素浓度明显升高常反映了较严重的肝损害，但并非完全如此，例如暴发型肝炎时，血清胆红素可仅轻、中度升高;胆汁郁积性肝炎时，尽管肝细胞受累相对较轻，血清胆红素却可显著升高。血清直接胆红素测定可能有助于早期诊断某些肝胆疾病。病毒性肝炎黄疸前期或无黄疸型肝炎、代偿期肝硬化、胆道部分梗阻时，约30%-50%的病例显示血清直接胆红素升高，而总胆红素仍在正常范围内。有些病例总胆红素恢复正常后，直接胆红素仍可升高，临床上测定直接胆红素的主要用途，在于诊断高非结合胆红素血症，该症时总胆红素升高，而直接胆红素正常。

　　尿胆红素和尿胆原测定对于黄疸早期诊断和鉴别诊断有一定价值，且方法简便，可立即得出结果，仍应列为常规试验。

　　2.胆汁酸代谢试验 胆汁酸是由早期肝排泄的主要有机阴离子。肝病时血清胆汁酸和胆红素可比拟肾疾病时血清肌酐和尿素氮。而胆汁酸，如同肌酐，其代谢主要受它的排泄器官肝脏所控制，因此能较特异地反映肝脏的排泄功能，因此，理论上血清胆汁酸测定可较胆红素更敏感地反映肝功能异常。

　　从目前资料看，血清胆汁酸测定是一对肝病具有中度敏感性和特异性的试验。该试验除了探测肝胆疾病存在外，主要用于：①鉴别肝胆疾病和先天性或溶血性黄疸，后二者试验正常;②随访肝病经过和判断疗效;③证实某些酶试验(转氨酶、碱性磷酸酶)异常的肝源性;④有人认为胆酸/去氧胆酸比率测定有助于鉴别肝细胞性阻塞性黄疸。

　　3.色素排泄试验 肝能排除某些外源性色素如磺溴酞钠(BSP)等，其转运机制与转运内源性有机阴离子(如胆汁酸)不尽相同，因此测定肝转运色素的情况可从另一侧面反映肝功能。

　　测定BSP潴留率是最灵敏的肝病筛选试验之一，其阳性率高于其它多数肝功能试验。如BSP潴留率<5%，不能是肝硬化;如>14%肝不可能正常。但由于BSP偶可引起过敏反应，甚至致死，故目前除用于Dubin-Johnson综合征的诊断(BSP潴留率呈双峰性改变)外，已不作为常规试验。

　　ICG经肝排泄率高，从血中消失快，从肝返流少，副作用小，已取代BSP，成为用于筛选肝病、探测肝损害最有价值、最实用的色素。临床上常测定ICG15min血中潴留率。一般认为ICG试验与BSP试验的临床意义基本相同。有认为在诊断无黄疸性肝炎、或随访转归、诊断隐匿性或非活动性肝硬化方面，ICG试验较BSP试验敏感。Dubin-Johnson综合征时，ICG试验无潴留率回升现象。

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