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耐药——乙肝治疗的瓶颈

2009-05-09 06:38:0039健康网社区
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核心提示:乙肝抗病毒治疗目的是:长期、最大限度地抑制乙肝病毒复制。在使用核苷类似物抗病毒治疗过程中,最令医生和患者头痛的是药物的耐药问题。

  乙肝抗病毒治疗目的是:长期、最大限度地抑制乙肝病毒复制。在使用核苷类似物抗病毒治疗过程中,最令医生和患者头痛的是药物的耐药问题。这个问题处理好了,抗病毒治疗能顺利进行;反之,会延误治疗时间,加重病情。

  耐药原因——病毒易变异 病毒在应对药物时会产生变异以对抗药物,产生耐药性。同样,乙肝病毒也会发生变异,以应对抗病毒药物。目前,中国在治疗乙肝方面所用的核苷类似物有拉米夫定、替吡夫定、阿德福韦和恩替卡韦,这些药物在与乙肝病毒的博弈中,“表现”有差异。在乙肝病毒DNA基因序列出现1个位点变异后,拉米夫定就可发生耐药。而恩替卡韦在乙肝病毒DNA基因序列出现3个以上位点变异时,才发生耐药。因此,研究人员将恩替卡韦的这种特性称为“高基因屏障”。在现有的核苷类似物中,恩替卡韦的耐药率最低,5年累计耐药发生率为1。2%,耐药率最高的是拉米夫定,使用5年,耐药发生率高达70%。 仅有高基因屏障,还是不能较好地解决乙肝病毒变异后产生的耐药性问题。抗病毒药物还必须能强效抑制病毒复制,当病毒被抑制到最低水平时,病毒发生变异的“活力”也被最大限度地抑制了。在治疗乙肝的药物中,恩替卡韦能快速抑制病毒复制,一部分患者在使用药物治疗2~3个月后,病毒DNA已达到不可测水平;治疗半年时,大多数乙肝患者体内病毒DNA都达到不可测水平。 针对乙肝病毒的变异,临床上要求医生对采用核苷类似物治疗的患者进行耐药干预。在治疗期间,加强患者随访频率,及时发现耐药情况。作为患者,要配合医生检查,使耐药发生后处理更及时。

  耐药表现——三阶段递进 临床上,一般将核苷类似物治疗耐药分为三个阶段:①基因耐药,即通过基因耐药检测,发现乙肝病毒DNA的氨基酸位点发生变异,对药物产生耐药性。在这个阶段,患者无症状,感觉不到耐药的发生。②乙肝病毒DNA“突破”,在这个阶段,原本常规用药控制很好的乙肝病毒DNA出现了快速复制,从不可测水平到可测水平,甚至达到更高的病毒载。③临床耐药,即患者在常规用药前提下,转氨酶升高,其他肝功能指标也出现异常。通常情况下,乙肝患者出现耐药是按以上三个阶梯进展的。但也有严重的,三种情况同时出现。

  减少耐药——初治药物选择很关键 乙肝病毒对核苷类似物产生耐药后,可加药或者换药处理。以耐药率最高的拉米夫定为例,药物出现耐药后,可在继续使用拉米夫定的基础上,每天增加1片阿德福韦或者增加2片恩替卡韦。如果患者适应证符合,也可更换干扰素。耐药后的联合用药,虽可以帮助稳定病情,但不排除多重耐药的发生。有的患者出现多种药物耐药后,最终陷入无药可选的尴尬境地。 耐药的后果,不仅导致以前抗病毒治疗的成果丧失,而且会因耐药后换药而使治疗费用剧增。既增加了患者的经济和心理负担,也增加了医生的治疗难度。最糟糕的是,有的患者会因为没有尽早发现耐药,白白浪费了宝贵的抗病毒治疗时间,使病情加重。 从长远看,耐药再换药的做法并不“经济”。如果患者经济基础好,在选择核苷类似物初治药物时,就应该选择抑制病毒能力强,耐药率低的药物。这样才能取得更好的抗病毒效果,减少治疗反复,争取治疗时间。

  

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(责任编辑:来慧丽)

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