美国最新推荐 治疗乙肝的一线药物

　　最近，美国的肝病研究学会(AASLD)网站公布了第四版的《慢性乙型肝炎临床指南》(以下简称《乙肝指南》)。这是继2009年2月欧洲肝脏研究学会推出新版乙肝防治指南之后，肝病学界的又一件大事。

　　新版的《乙肝指南》在2007提得到乙肝指南的基础上进行了一系列的修订，并从4个方面对慢性乙型肝炎进行了阐述，即对慢性乙肝病毒感染的预防、对慢性乙肝病毒感染者的管理及关于慢性乙型肝炎的治疗。

　　下面就介绍一下该指南中值得人们关注的几处新内容： 1、 哪些人属于易患乙肝的高危人群新版的《乙肝指南》指出，以下人群属于易患乙肝的高危人群，应接受乙肝病毒感染的检测：①出生在乙肝病毒高度或中度流行地区者。②生于美国，但在婴儿期未注射疫苗，且其父母出生于乙肝病毒流行地区者。

　　③转氨酶呈慢性升高者。④需要接受免疫抑制治疗者。⑤男同性恋者、有多个性伴侣或有性传传播疾病史者。⑥在监狱中与多人同室居住者。⑦注射过毒品者。⑧接受过血液透析者。⑨所有的孕妇。

　　⑩丙肝病毒(HCV)或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。11乙肝表面抗原(HBsAg)呈阳性者的家人与和其有性接触者与2007年版的乙肝指南相比，新版的《乙肝指南》将生于乙肝中度流行地区的人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者也纳入了乙肝病毒筛查的范围。此项更新主要基于近期美国疾病预防控制中心对乙肝病毒筛检人群推荐范围的改变。

　　2、 治疗乙肝的一线药物和二线药物有哪些更新了一线和二线抗乙肝病毒的药物可以说是新版《乙肝指南》最大的变化。在2007年版的乙肝指南公布时，美国批准用于成人慢性乙肝治疗的药物有6种。在那之后，有关部门进行了2项随机双盲安慰剂的对照研究，观察了用替诺福韦(TDF)与阿德福韦酯(ADV)治疗乙肝表面抗原为阳性和乙肝表面抗原为阴性的慢性乙肝患者的疗效，结果显示，替诺福韦抑乙肝抑病毒的作用优于阿德福韦酯，且耐药率更低，安全性更好。

　　基于此项研究成果，美国食品与药物管理局批准将替诺福韦用于乙肝的抗病毒治疗。故本次指南更新了与替诺福韦相关的内容。替诺福韦的结构与阿德福韦酯相似，但它们肾毒性较小。新版的《乙肝指南》指出，乙肝患者可每天使用300毫克的替诺福韦。替诺福韦的用量较大，所以它具有更强的抗病毒效能。至于该药的安全性，有研究报告指出，替诺福韦除了可引起凡科尼综合征、肾功能不全以外，还可引起骨软化症和骨密度下降等病症。

　　基于上述新的研究结果，新版的《乙肝指南》把恩替卡韦和替诺福韦一同作为抗乙肝病毒治疗的一线药物。患者若长期使用拉米夫定和替比夫定进行治疗，出现耐药的几率较高，故新版的《乙肝指南》不主张将这两种药物作为治疗乙肝的首选药物，除非患者只计划进行短期的治疗，而聚乙二醇干扰素 依旧是无肝硬化乙肝患者的一线用药。

　　3、当拉米夫定或替比夫定出现耐药时是否应改用恩替卡韦近期的研究发现，初治时使用核苷类药物的乙肝患者在使用恩替卡韦治疗5年后，发生耐药的机率仅为1。2%。但对拉米夫定耐药的乙肝患者在使用恩替卡韦治疗48周后，有7%的患者出现了病毒学突破;在使用该药治疗96周后，有16%的患者出现了病毒学突破。

　　还有研究证实，对拉米夫定耐药的乙肝患者在使用恩替卡韦治疗5年后，发生耐药的几率可达到51%。因此，新版的《乙肝指南》没有再将恩替卡韦作为使用拉米夫定耐药后的替代药物。此外，为了避免出现多重耐药的情况，新版的《乙肝指南》也不再建议对替比夫定耐药的乙肝患者换用恩替卡韦进行治疗。

　　3、 乙肝患者在合并艾滋病病毒感染时应选用哪种抗乙肝病毒药物新版的《乙肝指南》建议，乙肝患者在合并艾滋病病毒感染时，若没有接受高效抗逆转录病毒法的治疗或近期不需接受此疗法，应选用无抗艾滋病病毒活性的抗病毒药物(如聚乙二醇干扰素 或阿德福韦酯等)进行治疗，以免使艾滋病病毒产生耐药性。最近的研究显示，恩替卡韦具有抗艾滋病病毒的活性。

　　因此，乙肝病毒合并艾滋病病毒感染者若只需要进行抗乙肝病毒治疗，不可使用恩替卡韦。另外，在这种情况下，尽管替比夫定没有抗艾滋病病毒的活性，也不主张用此药治疗这种合并症。需要注意的是，关于抗病毒药物的选择，新版的《乙肝指南》虽然向乙肝患者推荐了应优先选用的药物，但也明确说明其他抗病毒药物也都可以用于治疗乙肝。

　　乙肝患者应根据自己的具体病情和经济条件选用抗病毒药物。在患者经济条件允许的情况下，当然可以首选强效、低耐药性的药物，并可在用药治疗的过程中进行乙肝表面抗原定量检测，以观察抗病毒治疗的效果。当临床医生面对一个需要治疗的乙肝患者时，应结合自己的专业知识和临床判断、最新的个体情况和个人意愿及本地的医疗资源等多个方面进行综合考虑，以便为患者提供一个最适宜的治疗计划。

　　我国新版的乙肝指南目前正在进行最后的修订，将会在近期推出。在药物的选用方面，我国新版的乙肝指南与美国肝病研究学会推出的新版《乙肝指南》不会有原则上的差别。

（实习编辑：张丽娟）

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