乙肝治疗全景之肝硬化的危害及对策

　　旁白：

　　拉米夫定：是上市时间最长、应用人群最广泛、使用人数最多的，4006研究10年结果证实了拉米夫定在肝硬化患者治疗中的长期安全性。10年前第一批使用拉米夫定的患者已经从长期治疗中直接获益，因为能坚持长期治疗，部分早期肝硬化患者甚至实现了完全逆转。

　　其他的口服抗病毒药物的安全性有待更多研究证实。

　　小结：

　　针对乙肝肝硬化治疗的三个关键，专家总结出肝硬化治疗要注重“三少”原则，即选择：1)肝硬化、肝癌少 2)副作用少 3)花费少 的抗病毒药物坚持长期治疗，不随意停药。

　　第四部分：乙肝肝硬化治疗策略的演变，目前以优化联合为首选

　　第一阶段：单药治疗 + 耐药后换药

　　第一个阶段，有些说是单药治疗耐药以后联合。就是比方说拉米夫定最初它就出现，那么以后出现耐药以后我们就加上阿德福韦，再进行联合治疗。但事实上在这个期间，因为是在2005年阿德福韦上市了，在这个之前的话有一个拉米夫定耐药以后，我们还没有更多的策略来进行治疗的时候，因为阿德福韦没有的时候，那个时候是继续用药，认为它毕竟把野生株压下去了以后，那么相对来说，这个病人就不会发生，很少发生失代偿。后来发现这个策略还是不太好，特别是阿德福韦一旦上市以后，这个策略就不存在了。

　　第二阶段：单药治疗+ 耐药后联合

　　第二个阶段是单药治疗以后，耐药以后，开头是我们是换药，开头第一个阶段是换药，就是有些，像我本人过去也说，我们是不是理论上，我们先把它，我们叫做重叠使用三个月的时候，然后再把它换过来，但是我很快的就发现这个策略是有问题的，因为它作用的时间不够，作用力不强，所以它后面发生耐药的一个情况比较多，很快的我们就发生一个变化，就形成了所谓的第二阶段，就是在单药治疗耐药以后是联合，我们就要加药，不是换药而是加药

　　第三阶段(现阶段)：优化治疗 或者初始联合治疗

　　"那么到现在为止，那么更新的意见出来，就是一个是单药的一个优化治疗，我们可能开头只用一个药物，这个药物如果用下来一切很好的，还不错。但是我们这种优化就是说，如果这种病毒含量不太高，这个如果相反转氨酶比较高的话，估计它以后的耐药比较少的话，我们用单药。当然有些如果代偿的四种核苷类似物都可以，相对来说都根据每个病人的情况来选择，以后发生耐药以后呢，那么这种就是再加药，就是要优化治疗。我们选取的病人是相对来说比较容易获得很好的效果的。

　　那么还有一种情况就是叫一开始联合、初始联合，初始联合就是我们一开始的时候就把两个药，一个核苷类似物和核苷酸类似物加在一起来进行治疗，但是这个当中的经验目前比较多的是拉米夫定加上阿德福韦，而其他的核苷类似物，像替比夫定、恩替卡韦再联合阿德福韦来这种经验还不是太多，因为考虑到这个药物的性价比的问题，我们采用的是拉米夫定和阿德福韦这种联合要多一点。"

　　如果我们要评疗效的话，那肯定是初始联合是最好，其次的是加药，就是耐药以后加药，最差的是换药。因为换药，现在全世界的指南都把它摒弃掉了，现在不再用这个方法，因为认为这种换药它很容易出现交叉耐药，所以现在看起来，我们能够接受的就是主要两个策略，如果要用效果肯定是一开始联合会更好，加药这种如果我们优化的加药，应该说效果也还不错，所以现在比较一致的，在肝硬化的身上也是一样的，就是如果是初始联合的这种效果肯定是最优的，但是加药要次之，如果是优化加药这种就更好一点，基本上就是这样一种状态。

　　第五部分：小结

　　通过本期专家讲坛，您了解了作为乙肝治疗全景中处于后期的肝硬化的危害和治疗要点，并请您牢记以下几点：

　　1. 乙肝病毒的复制性以及难以清除性是导致慢乙肝、肝硬化的根本原因。

　　2. 抗病毒治疗是延缓疾病进展，减少移植，减少肝硬化发展成肝癌的关键

　　3. 由于肝硬化疾病的特点、疗程特点，在选用口服抗病毒药物治疗时应坚持三少原则，从临床疗效、安全性、经济上选用可维持长期治疗，并能明确减少疾病进展、减少肝癌发生的药物。

　　4. 目前肝硬化治疗策略以优化联合为主，在发生耐药或应答不佳时需要加药而不是换药。

　　最后，王宇明教授强调：

　　最后我要想讲的话，最重要的一个慢乙肝患者应该是不管你是哪一个阶段，你都应该牢记一条，因为这个病毒是万恶之源，所以在这个情况下你总要去找专家，你总是要进行监测，你总是要听专家的指导来进行你的一系列的，我们就包括这三部曲，肝炎、肝硬化、肝癌的这三部曲的整个治疗是要听专家的。而这个当中，不管你走到哪一步的时候，如果你找到一个很好的专家，他都会给你在原有的基础上给到很好的一个指导、一个治疗，让你以最小的开支达到最大的获益，而不是相反。谢谢大家!

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（责任编辑：单文贤 实习编辑：柯宗兴）

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