科学防治乙肝的新规范

　　三是对抗病毒治疗特别是核苷（酸）类似物治疗中的热点、难点问题均有良好对策，例如：

　　在耐药的预防和治疗方面，强调要严格掌握治疗适应证；谨慎选择核苷（酸）类药物；治疗中密切监测、及时联合治疗；一旦发现耐药，尽早给予救援治疗；以及尽量避免单药序贯治疗。对于接受拉米夫定治疗的患者，最担心是会耐药，新指南指出，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福包酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好，故不必过分害怕。拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg，虽亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。总之，耐药重在预防，但可防可治，医患双方均切不可因怕耐药而放弃或耽误抗病毒治疗。

　　在预测疗效和优化治疗方面，新指南首次纳入路线图概念，也就是根据抗病毒治疗过程中患者第24周的HBV DNA下降的速度和幅度来采取不同的策略提高抗病毒治疗的疗效。具体来说，在抗病毒治疗之后的第24周，HBV DNA如果检测不到，那么这些病人就应该沿用以前的治疗药物和治疗方案继续治疗。如果HBV DNA下降的不是很满意，这些患者就应该加上一种药进行联合抗病毒治疗。中国工程院院士庄辉教授指出，新版指南首次纳入优化治疗策略，这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用极为重要。

　　在妊娠相关情况处理方面，新指南首次提出三条原则，一是育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕；二是在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续；三是妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗。这有助于医生和患者在怀孕生孩子的问题不能跟抗病毒治疗对立起来考虑，而应协调起来去考虑，既要争取能达到有效抗病毒治疗，又要能帮助适时完成怀孕生孩子的任务。我国著名肝病专家成军教授说得好，“如果给病人治好了病，但是她失去了生孩子的机会，这个治疗应当认为是不完整的。”

　　四是对慢性乙肝病毒感染者的不同临床类型分别提出了抗病毒治疗推荐意见，例如：

　　对慢性HBV携带暂时不需抗病毒治疗。但如年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗；

　　对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，可选用普通IFN-a 3～5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月；或聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg、聚乙二醇IFN-a 2b 1.0～1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。也可选用拉米夫定100 mg，或阿德福韦酯10 mg或恩替卡韦0.5 mg，或替比夫定600mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

　　对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，因此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。普通IFN-a 或聚乙二醇干扰素，疗程均至少1年 。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

　　对代偿期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥10⁴拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA≥10³拷贝/mL，不论ALT正常或升高均需治疗。而治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。

　　对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。

　　此外，新指南对乙型肝炎导致的肝衰竭、乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）、肝移植患者、儿童患者、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者、HBV/HCV 合并感染患者、HBV合并HIV感染患者的抗病毒治疗提出了具体推荐意见。

　　新版指南历时3年完成，倾注了我国众多最著名专家的心血，是集体智慧的结晶，来之不易，应倍加珍惜。对我们专业人员，学习新版指南是更新知识的捷径，是难得的接受继续医学教育机会，也是贯彻以病人为本的实际行动；对乙肝患者，可从中获取最权威可靠的正确信息，有助于自我保健，增强依从性，实现治疗目标，改善生活质量；对市民百姓，可增进健康素养，消除对乙肝的误解，形成全社会共抗乙肝氛围。

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（责任编辑：单文贤）

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