您的位置: 首页 > 肝病频道 > 乙肝 > 专家访谈 > 正文

抗病毒治疗如何做到个体化用药?

www.39.net  2007-07-20  39.net

  《中国慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是:“最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善患者生活质量和延长生存时间”。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键。为此,39.net专访了王贵强教授。

  一、抗病毒治疗的时机

  抗病毒治疗是病因的治疗,国内外专家都在强调。它的适应症有:
  1、慢性乙肝患者 包括e抗原阳性及阴性患者。
  2、有转氨酶升高,肝脏有炎症坏死的。
  3、肝硬化 包括失代偿期及代偿期。
  4、转氨酶升高达正常值的二倍,对e抗原阳性慢乙肝,病毒达105拷贝/ml就应该治疗;e抗原阴性慢乙肝,病毒达104拷贝/ml就要治疗。

  慢性乙肝不可能每月检查,查时也不一定正好是转氨酶升高。转氨酶达不到正常值的二倍,但如果反复升高,DNA大于也呈现阳性,也应该抗病毒治疗。需要注意很多原因可以导致转氨酶升高,如劳累、熬夜、腹泻、感冒等。治疗前要注意排除其它原因导致的转氨酶升高。此外,应用将酶药物,可以使转氨酶正常,也需要注意。

  代偿期肝硬化,DNA大于105,e抗原阳性及e抗原阴性,DNA大于104,不论转氨酶是否升高都要抗病毒治疗。

  失代偿期肝硬化:只要HBV DNA阳性都要治疗,通过抗病毒治疗控制病情进展,减少肝硬化、肝癌的发生。美国AASLD新的《指南》中也和我国《指南》的意见一致,只要DNA阳性,不管转氨酶是否升高都要抗病毒治疗。

  应用免疫抑制剂或细胞毒药物的慢乙肝患者,应该常规使用抗病毒治疗,预防乙肝的发作。如肿瘤化疗的患者,乙肝病毒表面抗原阳性,应该在化疗前至少一周使用拉米夫定等核苷类似物,防止乙肝发作。

  我国《慢性乙型肝炎防治指南》中一般适应证包括:

  (1) HBV DNA ≥105 拷贝/m l (HBeAg 阴性者为≥104 拷贝/ml);
  (2) ALT≥ 2×ULN;如用干扰素治疗,ALT 应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULN;
  (3) 如ALT <2 ×ULN, 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或≥G2 炎症坏死。
  具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗;对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBV DNA 阳性,且ALT 异常,也应考虑抗病毒治疗 (III)。

  应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高,也应排除因应用降酶药物后ALT 暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST 水平可高于ALT ,对此种患者可参考AST 水平。

  二、如何做到个体化用药

  目前治疗乙肝的药物主要有三类,一是干扰素,二是核苷类药物,三是免疫调节剂。干扰素治疗慢性乙型肝炎有效率在30%左右,但一旦有效则应答持久;相对来讲,干扰素副作用要多些,如骨髓抑制等。

  个体化用药包括药物的选择、适应症、疗程及停药指标,不同专家有不同看法和治疗方案。个人认为对初次治疗的e抗原阳性慢乙肝患者,HBV DNA水平不是特别高,建议先用干扰素治疗。因为HBV的持久抑制或清除,机体免疫系统的作用是至关重要的,而干扰素能够提高机体的免疫应答,若出现治疗应答则持续时间较长,病人可以稳定一段时间。核苷类药物口服方便、副作用小,对HBV DNA抑制作用强,但持续应用会出现病毒耐药性变异,对于初次用干扰素治疗无效的患者可以用核苷类药物治疗。个体化用药可以从以下几个方面考虑:

  1、首选 初次治疗要避免耐药及无效,适应症的选择非常重要,一定要排除其它原因引起的转氨酶升高。
  2、疗程 用普通、长效干扰素治疗半年,从循证医学的角度,普通干扰素治疗半年后有效患者,应该继续抗病毒治疗,能够提高持久免疫应答。
  3、核苷类似物治疗e抗原阴性慢乙肝,出现应答后还要巩固治疗,总疗程至少二年半;e抗原阳性治疗至少二年。
  4、年龄大、肝脏基础不好、失代偿期、e抗原阴性的患者原则上要长期治疗,但究竟要治疗多长时间目前还未明确。

  三、停药指征

  目前治疗终点,在e抗原阳性慢乙肝是HBeAg血清转换,但仍有部分患者停药复发,个体化停药指征最好看肝脏组织内cccDNA模板是否下降,如cccDNA模板没有下降,则停药肯定复发;对e抗原阴性慢乙肝,美国新的指南建议停药标准为HBsAg消失。是否合适尚待进一步循证医学证据支持。

  四、综合各方面情况合理用药

  慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗一定要在医生的指导下进行,定期随访,复查肝功能、肾功能、病毒指标(包括“二对半”、病毒定量、病毒变异情况)、血常规等。不能自行买药,随意吃药,随意停药。医生会根据病情发展、治疗反应、可能出现的副作用等,及时调整用药,决定疗程,以期达到最佳治疗效果,最大程度上减少肝硬化、肝细胞肝癌的发生。

  病毒数量是反应病毒的复制能力,病毒载量下降是好迹象,但并不等于疾病康复了;转氨酶正常也并不等于肝脏无炎症或坏死;e抗原消失不等于病毒消失,e抗原血清转换也只是提示病毒数量下降,病情活动的可能性减少。如果单纯HBV DNA水平下降,但e抗原没有血清转换,则停药常常复发。因此,要综合各种指标,根据检查情况判断如何用药。

专家档案

抗病毒治疗如何做到个体化用药?

  王贵强,北京大学第一医院,感染疾病科、肝病中心主任,教授。

  主要从事各种肝病的诊断、治疗和研究工作,包括病毒性肝炎,肝硬化,自身免疫性肝病等;致力于传染病诊断和治疗,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,以及免疫发病机理和免疫治疗等工作。主持卫生部临床学科重点项目“慢性乙型肝炎个体化治疗模式的研究”,美国CMB基金项目,以及病毒性肝炎免疫发病机理和免疫治疗的基础和临床研究。 

  1998年7月至2001年5月在美国留学,研究病毒性肝炎免疫发病机理,研究病毒及肿瘤细胞诱导T淋巴细胞凋亡的分子机制,以及应用抗原递呈细胞--树突状细胞过继免疫治疗的基础和临床研究。已在国际核心刊物(J  Exp Med, Leukemian, J Biol Chem等) 发表论著16篇,国内核心期刊发表论文50余篇。曾经获国家科技进步三等奖一项,黑龙江省科技进步一等奖一项。1996年荣获“第二届全国优秀中青年医学科技之星” 称号。现兼任中华医学会感染学分会常委兼秘书,病毒性肝炎学组副组长,中国医师协会感染科医师分会副会长等。

(责任编辑:王海娥)