肝病治疗五大问

　　俗话说“久病成医”，但是医学专家不太认可这个说法。专家的证据是：目前我国网民人数已经接近1.4亿，因为中国是乙型肝炎的高发区，由乙肝所引起的社会问题也促使越来越多的患者开始使用网络这一渠道寻求和交换信息，而患者在BBS上沟通和讨论的乙肝问题，有一些误区。所以，“久病成医”不如“进医院求医”。

　　近日，一项国内首次针对乙肝患者及相关人群的网络口碑和认知行为调查显示，超过七成的乙肝网友渴望获得关于乙肝抗病毒治疗的疗效、耐药、安全性等方面的信息。

　　此次调查分析了超过17000位网友的近12万份帖子，超过70%的网友对自己的病情表示担忧，并通过网络寻求帮助。针对防治话题的调研结果显示，乙肝抗病毒治疗是仅次于乙肝预防及疫苗之后的第二大热点话题，其中有80%关于抗病毒治疗的讨论涉及核苷类药物的选择。

　　选择与花费的问题也有不少争论。有人认为乙肝治疗应该采用“升阶梯”式的序贯治疗方案，即先用价格比较便宜的药物，而不考虑降病毒能力的强弱和耐药的发生率，可以等耐药发生后再换用“更好的”药物。

　　上海复旦大学附属华山医院传染科主任施光峰教授表示，网络热点话题体现了临床上很多患者的困惑，但是网友们的认知水平“参差不齐”，还需要医务工作者在宣传正确的防治方法上多下功夫。下面是施光峰教授评点的网络六大热点话题。

　　得了乙肝就等于判了死刑，生活完全失去希望了吗?

　　回答：由于乙肝是由乙肝病毒引起的肝脏炎症疾病，乙肝治疗的首要目标是抑制病毒复制，最终目标是阻止和延缓肝脏疾病进展。乙肝和其他慢性疾病一样(如：糖尿病、高血压)，需要通过长期随访治疗控制疾病。虽然目前尚没有任何特效药可以根除乙肝病毒，但是得了乙肝绝不等于判了死刑。乙肝患者首先需要树立治疗信心，配合医生积极治疗，将病毒载量降到检测限以下，以达到乙肝治疗的目标，从而扫除工作、学习、婚育等方面的障碍。

　　得了乙肝，治疗上是不是以保肝为主?

　　回答：目前乙肝治疗主要有抗病毒治疗(针对病因)、免疫治疗、抗炎保肝对症治疗和抗肝纤维化治疗。由于乙肝是由乙肝病毒感染引起的，因此抗病毒治疗是乙肝治疗的根本。研究表明，乙肝病毒载量的高低与肝脏疾病的进展有着直接关系。免疫调节、保肝护肝等治疗方式可以作为乙肝治疗的辅助治疗方式。

　　降病毒能力的强弱对于乙肝治疗的结果有影响吗?

　　回答：抗病毒药物的降病毒能力强弱直接影响乙肝治疗效果的好坏。抗病毒治疗的主要检测指标是患者的乙肝病毒(HBVDNA)水平，药物的抗病毒能力越快越强，患者乙肝病毒水平就控制得越早越低。快速强效地降低乙肝病毒，可以迅速改善症状、早期控制乙肝病情、降低耐药发生，从而简化治疗。因此，患者从治疗初始就要选用快速强效降病毒的药物。研究表明，抗病毒治疗的慢性乙肝患者中，早期达到乙肝病毒载量阴转的患者群，长期治疗过程中维持乙肝病毒载量阴性、e抗原消失和ALT复常的比例最高，同时，在这群患者中，由于耐药而发生病毒学反弹导致治疗失败的比例最低。

　　初始治疗可以不用考虑耐药问题，等耐药发生后再换药也不迟?

　　回答：一旦耐药发生，会导致病情反复、病程进一步恶化等不良后果，使疾病治疗的费用增加。此外，由于病毒对药物的交叉耐药，增加了患者换药后降病毒的难度，即使加大剂量或换药，疗效也没有初治时就选用降病毒能力强、低耐药的药物效果好，同时还为后续治疗带来极大困难。同时，乙肝耐药变异株会长期在感染的肝细胞内存在，并可能传播给健康人群，使受染人群在感染初期就有了耐药病毒株，导致难治性乙肝人群增加，产生新的公共卫生问题。因此，患者在治疗一开始，就要选用耐药低的药物。现有乙肝抗病毒药物中，核苷初治患者4年的耐药发生率分别为：拉米夫定71%，阿德福韦18%，恩替卡韦低于1%。

　　乙肝治疗应该使用“升阶梯”式的治疗方案，先用有一定降病毒能力的药，再使用强效的降病毒药?

　　回答：首先要更正的是，乙肝治疗不存在“升阶梯”治疗的说法!对于慢性乙肝的治疗，初治选药最关键。在初治患者中使用有一定降病毒能力、高耐药的药物，容易产生病毒反弹。而耐药发生后，由于存在药物间的交叉耐药，会为后续治疗带来极大困难，导致病情反复、病程恶化等不良后果，到这时即使再增加药量或换药，不但治疗成本大幅增加，而且疗效也没有在初治时就选择降病毒能力强和低耐药的药物效果好。只有在初始治疗时就选择既强效又低耐药的抗病毒药物，才能保证乙肝治疗的长期有效，而总体的治疗费用不会增加。

　　肝硬化患者需要抗病毒治疗吗?

　　回答：《中国乙肝防治指南》中对于肝硬化患者的划分主要有：代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。在代偿性肝硬化中需要治疗的患者为(1)e抗原阳性、病毒载量≥105、ALT正常或升高，和(2)e抗原阴性、病毒载量≥104、ALT正常或升高。而失代偿性肝硬化中需要治疗的患者是指乙肝病毒(HBVDNA)阳性、ALT正常或升高。指南中特别强调要选用强效、耐药低的药物进行长期的抗病毒治疗。所以“肝硬化患者不需要抗病毒治疗”的说法是不对的。

　　施光峰教授总结认为：

　　1.慢性乙肝患者需要长期抗病毒治疗;

　　2.为了避免抗病毒治疗失败，患者在抗病毒治疗的开始就要尽量选择降病毒能力强、耐药发生率低的抗病毒药物;

　　3.选择治疗方案需要综合考虑疗效、耐药、费用等多方面因素，不能简单地只看初始治疗时药物价格的高低。

（实习编辑：李杏）

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