乙肝转阴不是梦！

　　“中国103例慢性乙肝病人被彻底治愈!”这篇于2007年1月中旬发在全国多个媒体上的报道，大意是：通过长效干扰素治疗。首批103位病人的表面抗原已转阴，出现表面抗体，这意味着他们被彻底治愈。摘掉了扣在头上的这顶让人喘不过气来的“乙肝帽”。

　　我国是个乙肝大国，1/10的人口携带乙肝病毒，据估算，其中发病的人数有2000多万。“中国103例慢性乙肝病人被彻底治愈”的消息如同一颗重磅炸弹，在全国各地引起巨大反响。有人欢欣鼓舞，认为经历多年的寒冬之后，终于可以搭上开往春天的地铁;有人半信半疑，因为他们多年来饱受虚假宣传的伤害;有人却显得相当激愤，认为这是个假新闻。

　　第三种反应，在国内一些乙肝论坛上体现得尤为强烈，网友们的帖子言辞激烈，骂声一片。这让部分原本欣喜不已、抱着希望的病友，心情转瞬间如同冰火两重天。

　　事情的真相究竟是怎样的呢?

　　传染，何须如此担心

　　为什么报道的刊出会导致大众反应激烈的局面呢?

　　首先，刊登这则报道的报纸中有这样一句话——“(对于这些表面抗原成功转阴的病人)，意味着他们不再具有传染性，再也不需和别人分餐。”国内很多媒体认为该报道非常有震撼性，纷纷转载，但居然没有一家媒体意识到这个问题。

　　我国的乙肝病人在生活、工作中原本就受到很多歧视，他们中很多人的心理是非常压抑的，心灵是非常敏感的，这句话可能会间接使他们的处境变得雪上加霜。

　　有件亲身经历的事情让记者感触良多。有一次记者出差外地，顺便拜访了一位老同学。老同学为尽地主之谊，把记者带到一家西餐厅。记者称吃不惯西餐，希望改吃湘菜。本应主随客便，但没想到老同学坚持要吃西餐。席间，老同学跟记者谈起最近的情况，唉声叹气了老半天。原来，一年前他被查出是乙肝病毒携带者，这下亲戚的眼光全变了。结果，每次到丈母娘家吃饭，丈母娘家人深怕被传染，都不愿和他同桌吃饭，这让他心里大受伤害。话讲到此，记者心头的疙瘩迎刃而解。原来，同学心里是这么想的：西餐是分开吃的，大家各吃各的，不会交叉传染;而吃中餐的话，大家都在一个盘子里夹菜，容易交叉传染。

　　这种事情绝不是个别，而是相当普遍。记者的邻居袁小姐，她有个好姐妹小易，两人关系非常好。小易以前经常到袁小姐家吃饭，可自三个月前，小易来串门就没有以前那么勤了。就算来了，每次到吃饭时间，她也会想方设法找个借口离开，死活不肯留下吃饭。后来，袁小姐才得知，小易三个月前体检时查出携带乙肝病毒，她担心传染给袁小姐，所以处处小心，尽量不与袁小姐共同进餐。

　　还有个例子更加“离谱”。有对朝夕相处、感情很好的恋人，当男方被查出是乙肝病毒携带者时，女方紧张得不得了。其实她以前打过乙肝疫苗，体内已有保护性抗体，但她居然瞒着男友经常到医脘抽血化验乙肝两对半。

　　对于乙肝的传播途径，由中华肝病学会和中华感染病学会联合制订的《慢性乙肝防治指南》已有非常明确的解释。

　　《慢性乙肝防治指南》中明确指出：“乙肝病毒主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播。”分娩时婴儿接触到乙肝病毒阳性母亲的血液和体液，是母婴传播的主要方式。而经皮肤黏膜传播，主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉吸毒等。其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与乙肝病毒阳性者有性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染的危险性明显增高。

　　但是，“日常工作或生活接触，如握手、同一办公室丁作(包括共用计算机等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等，无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒”。

　　链接：疫苗，预防乙肝最有效的方法

　　乙肝疫苗，是当今预防乙肝最有效的方法。因此表面抗原(HBsAg)阴性、表面抗体(HBsAb)阴性者，最好能接种乙肝疫苗。

　　目前我国接种乙肝疫苗多采用0、1、6个月接种方法，即第1次接种后1个月、6个月时再分别打1次，一共打3次，一般在一个完整接种程序下产生保护性抗体(HBsAb)。如果发现表面抗体已消失或滴度降至保护限度以下，须及时补种。

　　长效干扰素，掌握好适应证

　　“103例慢性乙肝病人被彻底治愈”的新闻刊出后，第二天起，就陆续有不少乙肝感染者涌人医院，咨询或要求使用长效干扰素。有不少医生忧虑地指出：“现在有不少肝功能正常、DNA阴性的小三阳者，也来打听长效干扰素。”

　　医生们为何如此担心?难道肝功能正常、DNA阴性的小三阳者用长效干扰素有什么不妥吗?

　　专家告诉我们，决定一个乙肝感染者是否需要进行抗病毒治疗，取决于三项化验检查结果：一是查乙肝两对半，看看e抗原是阳性还是阴性;二是查肝功能，看看转氨酶(ALT)是否升高及升高到什么程度;三是查乙肝病毒DNA，看看病毒量是否超过标准。

　　这样就不难理解医生们的担心了。小三阳(即e抗原阴性)、肝功能正常(转氨酶未升高)、DNA阴性(病毒量未超标)者，仅仅是乙肝病毒携带者，并不能划入乙肝病人的行列，这些人是根本不需要治疗的。盲目治疗，不但没什么效果，而且只会无谓地增加经济负担、身体负担和心理负担。

　　即使是真正需要进行抗病毒治疗的病人，他们也不都是适合用长效干扰素的。与核苷类抗病毒药相比，长效干扰素有着更为严格的适应证。一般适用于转氨酶异常波动的肝炎活动期，转氨酶不超过400单位(正常值为0~40单位)，肝功能处于代偿期，能耐受干扰素不良反应者，尤其是对中青年病人，效果较好。

　　无论是长效干扰素还是普通干扰素，在使用过程都中会出现一些不良反应，不过其中大部分不良反应是轻度的，或可自行缓解的，只有少数(1%~5%)为严重的不良反应。所以，为安全起见，有下列情况的人，不宜使用干扰素：自身免疫性疾病、甲状腺炎、甲亢、抑郁症和精神分裂症、肾移植后、严重冠心病及妊娠等。

　　在使用干扰素治疗之前，医生一般会仔细询问病史，选择适合用干扰素治疗的病例。对每位打算使用干扰素治疗的病人，医生会对其肝脏、肾脏、心脏和内分泌功能，以及可能出现的不良反应进行评估，并详细向病人说明干扰素的作用和可能出现的不良反应，以征得病人的同意和配合。这样，才能使干扰素在发挥最大疗效的同时，将不良反应减到最小。

　　链接：干扰素的不良反应

　　在干扰素应用早期，最常见的不良反应是发热、寒战、头痛、乏力、肌肉关节酸痛等类似流感样症状。注射干扰素3~8小时内，几乎所有的病人都会出现流感样症状，尤其是第一针注射后最严重。但是，大部分病人对出现的症状是可以耐受的，且在注射数针后症状会逐渐减轻，并随着时间的推移而逐渐消失。由于长效干扰素在血液中药物浓度比较稳定，所以流感样不良反应发生率相对较普通干扰素低。

　　干扰素有不同程度的骨髓抑制作用，因此使用干扰素治疗的病人中，有20%~30%在治疗15天及2~3个月内，会出现白细胞轻度或中虎下降。这时，通过应用刺激白细胞生长的药物，可以使大部分病人的白细胞维持在可以接受治疗的水平。对于少数骨髓抑制严重者，应当立即停止干扰素治疗。

　　另外，干扰素还可能导致精神、神经系统的异常，免疫和内分泌系统异常等不良反应。

　　这些不良反应大多是可逆的。年轻的病人对干扰素的耐受性较好。在巫善明教授(复旦大学附属上海市公共卫生中心主任医师、上海市感染病学会副主任委员)手中成功转阴的一个女孩，在打长效干扰素期间，头发掉了三分之一。不过，治疗结束后，女孩的头发重新长了出来。

　　治疗目标的三个境界

　　尽管一些网友在论坛上言辞激烈，但一些半信半疑的网友还是表达了他们对治愈的热切渴望：“我真的很希望这是真的，真的很希望自己能像个正常人，真的很希望自己能成为第104例痊愈的病人。”

　　短短一句话，用了三个“真的很希望”，病友们那种发自心底的希望与失望沉浮起落的情绪，让记者深受触动。有一位病友的话说得颇有意思，他说人生有三大喜，分别是“金榜题名、洞房花烛、乙肝转阴”。这令记者不禁想起了2007年年初三亚肝病会议的那一幕。

　　三亚肝病会议讨论的主题之一，是包括长效干扰素在内的抗病毒治疗方案，在乙肝治疗中使病人出现的表面抗原转阴现象。同时，讨论了这种现象所涉及的免疫机制，以及在临床上如何提高效率等问题。学术会议结束后，专家和记者之间有个交流会。

　　当时，在每个记者的面前，都放着一个玻璃瓶。在每一个玻璃瓶里，都装着十几个用各种颜色的纸条折成的彩球。在场的记者把彩球一个个展开，只见上面写着：“希望永远不要有体检”、“希望所有‘战友’大小三阳统统转阴”、“希望明年不用再吃药”……

　　这一条条愿望，都是从网上肝病论坛中摘录下来的，句句都是乙肝病友及其家人的心声。

　　那么，以当前的乙肝治疗水平，我们的理想目标和现实目标，分别是什么呢?

　　王字明教授(中华感染病学会副主任委员，第三军医大学西南医院感染病科主任医师、博士生导师)风趣地打了个比方：如果把乙肝的治疗效果按照冠、亚、季军来颁奖，那么站在季军位置上的是“乙肝病毒复制被抑制”，站在亚军领奖台上的是“e抗原血清学转换(即e抗原转阴，e抗体出现)”，而站在冠军领奖台上的是“表面抗原血清学转换(即表面抗原转阴、表面抗体出现)”。

　　王宇明教授指出：“如果把药物与病毒的较量比作是一场战争，那么，乙肝的抗病毒治疗通常有四种结局。即完胜(全歼)、获胜(打败)、遏制(缓解)、未果(无效)。”

　　最高的境界当然是“冠军目标”——完胜，那时肝功能恢复正常，病毒DNA转阴，最关键的是表面抗原转阴，出现表面抗体(HBsAb)，这是一个完美结局，但效率有待提高。

　　这句话的意思是，目前我们有可能做到表面抗原转阴，但效率还很低，只有少数人能够实现。

　　103例取得表面抗原血清学转换的病例，给广大病人带来了希望。另外，很重要的是，这些病例带给我们一定的启示，我们需要进一步的分析来发现更好的方案，以提高表面抗原血清学转换发生比率。

　　这个理想目标是建立在取得e抗原血清学转换(亚军目标)的基础上的。e抗原血清学转换、肝功能正常和病毒DNA转阴，这是在目前的治疗水准下令人满意的一个结局。

　　据王宇明教授介绍，目前的核苷类药物，e抗原转换率一般在20%左右;长效干扰素的e抗原转换率略高，大约是32%。换句话说，经过正规的抗病毒治疗，有将近1/3的病人能达到“亚军目标”。同时，王教授指出，对于已经实现e抗原转阴的病人，一旦抗病毒药物停用后，部分病人有可能再次出现e抗原，重新回到“大三阳”的状态。所以，稳定性也有待提高。

　　如果“亚军目标”都实现不了，那我们可以接受病毒暂时被抑制的“季军目标”，这时肝功能正常、病毒DNA转阴。实现这个目标后，可考虑延长治疗、联合其他药物治疗，或更换其他药物的序贯治疗，或等待时机再进行治疗。

　　如果以上三个目标都无法实现，结局是无效的。究其原因，与时机选择不当或机体免疫无法被激发有关，这时就要考虑更换药物，或等待时机再进行治疗。

　　治疗中，保持密切的医患沟通

　　“她把针藏在学校附近的一家卖冷饮的小卖部，自己给自己注射，每个星期一次。”刚刚听到这句话，也许很多人会大吃一惊：这人莫非是瘾君子不成，竟然把毒品藏进了小卖部?

　　此人非但不是瘾君子，而且还是毅力坚强的女大学生，那她究竟在干什么?陈新月教授(首都医科大学附属北京佑安医院主任医师、中华肝病学会北京分会副主任委员)为记者揭开了谜底。

　　这是一位21岁的女大学生，6岁时被查出“大三阳”。由于肝功能正常，而且没有任何不适症状，因此，医生建议暂时先观察，等转氨酶高了再治疗。

　　在乙肝的治疗中。转氨酶是否高出标准，是一项很重要的指标，它可以衡量乙肝病人是否处在治疗的较佳时机。转氨酶正常，意味着机体对乙肝病毒处于免疫耐受期，通俗地讲，就是体内免疫系统还未对乙肝病毒发动攻击，这时仅依靠外界的抗病毒药，缺乏“里应外合”，是难以抗击病毒的，此时的抗病毒效果并不好。所以，医生一般不主张病人在免疫耐受期进行治疗。

　　女孩读到高二的时候，转氨酶出现升高。医生给她用普通干扰素治疗，但用了半年没多大效果。由于女孩学业比较紧张，老打针不方便，于是便停用了干扰素，改用拉米夫定口服。可是用到第14个月时，病毒DNA量反弹，这意味着病毒出现了变异耐药。

　　这是核苷类抗病毒药的一个“通病”。说实话，拉米夫定抑制乙肝病毒，无论是速度还是强度，都是不错的，但最大的问题就是容易出现病毒耐药。2005年阿德福韦的上市，解决了部分拉米夫定的耐药问题。之后的恩替卡韦，则在抗病毒强度方面有进一步的提高，耐药性也大大降低。当然，这是后话。女孩当时的情况是根本无药可用。

　　陈新月教授接了这个病例后，经反复权衡，决定先停用拉米夫定，尽管这样做有病毒反弹的风险。但因为停药一段时间，部分对拉米夫定耐药的病人，可重新恢复对拉米夫定的敏感性。此时，女孩已高三毕业，考入外地的一所大学。陈教授要求女孩每个月到当地正规医院抽血复查肝功能等指标，并让女孩把每次检查的化验单传真给她，同时打电话述说病情。最初的半年每个月查一次，每次都正常，后来就每两三个月复查一次，一直都较稳定。但自拉米夫定停药后，大约过了一年半，女孩的转氨酶又升高至300多个单位。

　　陈教授决定给她使用“长效干扰素+拉米夫定”联合治疗。由于不想让老师和同学知道，女孩想了个办法，给一些保存费，把长效干扰素针搁在学校附近一家卖冷饮的小卖部，自己定期注射干扰素，就像糖尿病病人给自己注射胰岛素一样。尽管这样做很麻烦，但是女孩严格遵守医生的嘱咐，坚持了将近两年，终于取得了e抗原转阴，最后还实现了表面抗原的血清学转换(即表面抗原消失，表面抗体出现)。

　　陈教授说：“医生与病人之间良好的沟通非常重要。病人要明白两三针解决不了问题，而且这针打下去可能会出现发烧、白细胞降低……如果病人没有心理准备，宁可不治。”

　　谁更有转阴的希望

　　当谈到表面抗原转阴的案例时，陈教授说：“一个成功的案例点燃了病人的希望，也给了医生更多的鼓励和信心。在治疗过程中，医生不仅仅是盯着e抗原转换，如果病人出现好的苗头，可以继续追求更高的希望，即表面抗原转换。”

　　究竟什么样的病人有希望出现表面抗原转换?哪些人将有可能成为幸运儿呢?

　　据巫善明教授介绍：“每一两个月定期检测一次e抗原和表面抗原的滴度。如果e抗原有从高水平向低水平变化的趋势，那说明这个病人很有可能实现e抗原的血清学转换。在成功实现e抗原转换的病人当中，有9%左右可实现表面抗原的转阴和表面抗体的出现。”

　　研究显示，e抗原转换是实现表面抗原转换的基础。在治疗的半年内(24周)，如果能实现e抗原转换，那今后实现表面抗原转换的概率会较为乐观。看来，半年是个坎。

　　长效干扰素取得的表面抗原血清学转换，平均发生在e抗原血清学转换继续治疗4~6个月后。高ALT值和低病毒载量的病人，发生e抗原和表面抗原血清学转换的时间较短。其中年轻患者，治疗效果明显。103例取得表面抗原转换者，平均年龄为30岁。普通干扰素也可以使表面抗原转阴，但长效干扰素达到这个目标的时间较短。

　　现在来解答这次被病友们质疑的一个焦点问题，也就是这103例病人，是从多少病人中遴选出来的。对于这个问题，王宇明教授说：“这103例病人都是从国内部分医院征集而来，使用长效干扰素治疗并获得表面抗原转阴的。但这其间，究竟共有多少病人使用了长效干扰素，表面抗原转阴的百分比是多少，由于没有大规模的调查，这个数字我们暂时还较难统计。”

　　王宇明教授还表示，三亚肝病会议的目的，只是为了讨论这103例病人使用包括长效干扰素在内的抗病毒治疗方案，得到表面抗原血清学转换的现象，希望从中研究并摸索出一定的规律和原因，让更多的病人今后能达到这个治疗目标。可惜首先报道这则新闻的媒体没有把专家的解释写进去，以致引起了很多病友的误解。

　　表面抗原转阴的病人，是否稳定不再复发呢?

　　王宇明教授告诉记者，据目前所观察到的情况，这些病人的稳定性很好，基本上与正常人一样。这种状态和急性感染乙肝得到有效控制后的病人相同。

　　亦有报道称，“当慢性乙肝病人表面抗原已清除，血中乙肝病毒DNA已不能测到，肝组织炎症已消失时，仍有37%的乙肝恢复者的肝组织内，尚有低水平的cccDNA存在”。cccDNA是乙肝病毒复制的模板，这种低水平含量的cccDNA，是否会引致乙肝复发，仍有待长期的观察方有肯定结论。

　　表面抗原转阴，不宜过分渲染

　　有两点我们在这里需要重点强调：

　　第一，长效干扰素的确可以增加表面抗原转阴的概率，但以目前的情况看，现在的表面抗原转阴率还是很低的，能转阴的只是少数人。

　　我们应当明确，我们的现实目标是抑制病毒DNA，实现e抗原转换。表面抗原转换，对已取得e抗原转换的病人而言是可以追求的，但不要强求。而且长效干扰素的治疗费用非常昂贵，一针1300多元，每周打一针，一年的疗程要打48~52针，仅长效干扰素这一项的药费就超过6万。再加上其他的检查费，处理不良反应的治疗费，没有七八万恐怕很难下得来。而且，长效干扰素的适应人群都是经过严格筛选的。

　　所以，病人需与主治医生作深入的沟通，对治疗过程中可能出现的不良反应要有深刻的认识;一旦下定决心使用，必须全力与医生配合，保持很好的依从性，这样才有可能取得最佳的效果。

　　第二，肝炎活动期的病人要进行抗病毒治疗，这点不能动摇。

　　《慢性乙肝防治指南》中指出，抗病毒治疗是乙肝治疗的重中之重。

　　而目前已在国内上市并已获得国际认可的抗病毒药物分为两大类：一类是以拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦为代表的核苷类药物，另一类是干扰素类，包括普通干扰素和长效干扰素。核苷类是口服药物，使用方便;干扰素类是注射性药物，普通干扰素一般是隔天打一针，长效干扰素可以一周打一针。

　　一项在我国台湾11893名男性中进行的乙肝病毒疾病进展及肝癌的研究显示，如果把正常人(表面抗原阴性、e抗原阴性、丙氨酸转氨酶ALT正常)得肝癌的危险度定为1的话，那么，e抗原阳性、ALT升高(即俗称的“大三阳”)的乙肝患者，其得肝癌的危险度是109。如果能把e抗原转阴，并使ALT恢复正常的话，其危险度可降为10.3。这就是为什么要把ALT降至正常，把e抗原转成阴性的原因。这也是抗病毒之所以要大力推广的重要原因。

　　注：本文部分内容参考徐道振教授(北京地坛医院主任医师、北京大学传染病学教授、卫生部肝炎防治小组和专家咨询委员会委员、SFDA临床药物研究基地主任)主编、2006年9月由人民卫生出版社出版的《病毒性肝炎临床实践》一书，在此表示感谢!

（责任编辑：王海娥）

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