HBV清除的“平衡点”

　　慢性乙肝治疗的目标与耐药安全性

　　抗病毒治疗的主要目标

　　若想达到HBeAg或HBsAg血清学转换,慢性乙肝患者均需要长期的抗病毒治疗。

　　因此,2008年亚太肝脏研究学会(APASL)、2007年美国肝病研究学会(AALSD)及2005年中国乙肝防治指南均指出,慢性乙肝抗病毒治疗的主要目标是持久抑制病毒复制,延缓疾病进展,改善疾病结局。

　　乙肝患者长期抗病毒治疗的重大利益在于可以逆转肝纤维化及显著降低肝细胞癌(HCC)发生率。

　　抗病毒治疗的耐药性与安全性

　　长期治疗的最大障碍是病毒耐药性与药物安全性。研究发现,如果慢性乙肝长期抗病毒治疗起始选用强效低耐药的核苷类药物,维持HBV DNA不可测水平有助于克服病毒耐药的发生。恩替卡韦治疗核苷初治HBeAg阳性患者5年累计HBV DNA不可测比例高达94%。如果起始选择耐药发生率高的药物,则应及早采取路线图策略或者初始联合治疗策略予以弥补,以达到长期有效抗病毒的目的。

　　慢性乙肝长期治疗过程中还应该考虑药物的安全性。尽量选用安全性较高的药物以减少药物对肝脏的毒害作用,减少肝脏的损伤。

　　慢性乙肝治疗终点的定义与争议

　　指南对治疗终点的定义及证据

　　尽管HBV无法被完全清除,但美国肝病专家小组制定的治疗指南指出,HBeAg(+)患者的治疗终点为HBeAg血清学转换及HBV DNA达不可检出水平[聚合酶链式反应(PCR)法]持续6~12个月。AALSD 2007指南指出,HBeAg(-)患者的治疗终点为HBsAg消失, HBeAg(+)患者的治疗终点为HBeAg血清学转换至少6个月(见表)。

　　研究显示,HBeAg(-)与HBsAg(-)患者的HCC累积风险比显著低于HBeAg(+)与HBsAg(+)患者。可见,慢性乙肝患者获得HBeAg与HBsAg血清学转换后可以延缓肝脏相关疾病的进展。HBsAg的清除与cccDNA也存在一定的相关性,HBsAg阴转是cccDNA显著降低的标志。HBsAg(-)患者14年死亡率显著低于HBsAg(+)患者。

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（实习编辑：李杏）

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