专家建议：每年至少做一次乙肝五项检查

　　慢性乙型肝炎病毒（HBV）和慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染是全球重大公共卫生问题，全球约有2.57亿HBV感染者和0.71亿HCV感染者，目前全球范围内每年死于HBV和HCV感染并发症的仍有超过100万人，相当于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肺结核和疟疾造成的全球死亡人数相加的总和。

　　2016年，世界卫生组织（WHO）提出了“2030年消除慢性病毒性肝炎”的全球公共卫生战略。对此，“医学界”传媒就“慢性乙型肝炎的诊疗与管理”这一话题，特别采访了首都医科大学附属北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科主任张晶教授。

　　慢性乙型肝炎是我国肝病中一个最为重要的问题

　　张晶教授指出，既往中国确实是慢性乙型肝炎的高流行区，感染率约为7.18%，感染人数达8600万。现在，通过积极的治疗，特别是疫苗的应用，最新数据显示，HBV感染率约为5%-6%。可见，我国慢性乙型肝炎流行率已呈现明显下降趋势。

　　但由于我国慢性乙型肝炎感染者基数庞大，目前慢性乙型肝炎患者人数仍是众多，慢性乙型肝炎仍是我国肝病中一个最为重要的问题。

　　我国实现 WHO 2030年目标仍存在一定困难

　　为降低疾病负担，WHO提出了“2030年消除慢性乙型肝炎”的目标。WHO对消除慢性乙型肝炎的评估框架包括流行、检测、预防、诊断、治疗、治愈和消除率，如要求慢性乙型肝炎疫苗接种率、预防慢性乙型肝炎母婴传播率和安全注射率达到90%，慢性乙型肝炎的诊断率达到90%，符合条件的慢性乙型肝炎患者得到治疗的比例达到80%。

　　当下，我国在普及儿童期慢性乙型肝炎疫苗接种和预防母婴传播方面，已经取得了不错的成绩，如2014年，我国将新发慢性乙型肝炎病例发生率降低至0.3%。在慢性乙型肝炎疫苗接种、慢性乙型肝炎疫苗首针及时接种、血液安全和注射安全方面也已完成WHO目标。

　　对此，张晶教授表示，当前母婴传播问题在中国得到了一个非常好的解决，下一步就是要把实行方案细化，细节落实到位，如那些慢性乙型肝炎疫苗未打满三针的人。

　　然而，在慢性乙型肝炎诊断率和治疗率方面，目前的18.7%和10.8%距离2030年的目标仍有较大差距。

　　张晶教授表示，就目前的医疗技术来看，慢性乙型肝炎还不能被彻底治愈，一旦被感染，就意味着要终身处于HBV感染的状况。距2030年还有10年，我国慢性乙型肝炎感染者基数庞大，巨大存量是目前的关键问题；从药物研发的进展来看，目前尚未有能够彻底治愈慢性乙型肝炎的在研药物。

　　此外，张晶教授指出，部分农村地区与城市地区在慢性乙型肝炎诊断率和治疗率方面仍体现出较大的差距，这与经济水平、医生宣教、患者疾病认识等有一定关系。

　　张晶教授坦言，从整体上来讲，要想在2030年完全实现WHO消除慢性乙型肝炎的目标，仍存在一定困难。

　　建议普通人每年至少做一次乙肝五项检查

　　张晶教授指出，目前慢性乙型肝炎的早期筛查和早期诊断同样存在困难。这是因为慢性乙型肝炎早期并无特异性症状，多数HBV携带者是在升学体检或就业体检中意外发现的。

　　由于我国人口基数大，大规模的筛查难度较大，张晶教授建议，有家族史的高危人群，应主动筛查HBV；普通人在每年的体检中，应加上至少一次乙肝五项检查。

　　此外，张晶教授强调，对于已经感染HBV的患者，临床医生应对患者进行广泛的健康宣教，督促其定期复查。

　　“就像我们最近收治的一位患者，30年前查出HBV感染，因为医生说慢性乙型肝炎无法彻底治愈，他就30年来没有去医院做过相关检查，现在来医院一检查就是肝硬化和肝癌。”

　　慢性乙型肝炎为何需要长期抗病毒治疗？

　　■ 目前药物只能抑制病毒不能彻底清除病毒

　　与其他慢性疾病一样，慢性乙型肝炎的治疗目标在于通过最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长生存时间。

　　张晶教授指出，慢性乙型肝炎的治疗难点在于HBV自身具有特殊性，当前药物疗效有限，只能抑制病毒但不能彻底清除病毒。

　　但反过来说，当前药物的长期应用，即使不能够彻底清除病毒，也能够在一定程度上起到长期抑制病毒的作用，在改善患者转归，降低肝硬化、肝癌的发病率方面仍有不错的疗效。

　　张晶教授表示，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是一个长期且复杂的过程，目前并没有一致的治疗意见，临床医生需要同患者进行讨论，征求他们的意见，针对不同患者制订个体化治疗策略。

　　■ 慢性乙型肝炎患者是否需要终身治疗？

　　根据中华医学会肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》），慢性乙型肝炎患者进行长期抗病毒治疗的适应证应依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，再决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义（图1）。进行长期抗病毒治疗的患者应根据《指南》的停药标准决定是否停药。

　　张晶教授表示，当前《指南》的停药标准已经越来越严格，如小三阳患者病毒基本清除后仍需长期用药；而大三阳患者，在转为小三阳、病毒阴性、肝功能正常后，还需再用药3-4年以上才能考虑停药。

　　停药标准更严格的原因在于大家对疾病的认识越来越清晰，且目前研究发现慢性乙型肝炎停药后存在较高的复发风险，张晶教授解释道。

　　参考文献：

　　[1] Thomas DL. Global elimination of chronic hepatitis. N Engl J Med 2019;380：2041-50.

　　[2]中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华临床感染病杂志，12(6)：401-428. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2019.06.001.

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