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解决乙肝治疗的“温饱”问题

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核心提示:接下来是“小康”,通过治疗实现e抗原血清学转换,即e抗原消失,e抗体出现。取得e抗原血清学转换大多意味着疾病缓解,人体能够通过自身免疫力来有效抑制乙肝病毒复制,停药后复发率低。部分病人通过抗病毒治疗可实现这一目标。

  从“温饱”到“小康”

  通俗地讲,乙肝治疗大致分为三个阶段:首先是“温饱”阶段,通过抗病毒治疗抑制病毒复制,使血液中乙肝病毒DNA很低甚至检测不到,这是最基本的要求。

  接下来是“小康”,通过治疗实现e抗原血清学转换,即e抗原消失,e抗体出现。取得e抗原血清学转换大多意味着疾病缓解,人体能够通过自身免疫力来有效抑制乙肝病毒复制,停药后复发率低。部分病人通过抗病毒治疗可实现这一目标。

  最后一个阶段是“富裕”,实现表面抗原转换,即表面抗原消失,表面抗体出现。现阶段的治疗水平只能使少数人达到这个目标。

  需要强调的是,使用这样的说法是为了让非专业人士更好地理解乙肝治疗,特别是理解乙肝治疗的难度。在临床工作中,我们的治疗目标仍是依据《慢性乙肝防治指南》来设计的。

  “富裕”阶段是乙肝病人梦寐以求的目标,但表面抗原的自然转阴率只有1%,使用干扰素治疗可以提高到3%一5%。可惜的是,这些幸运儿在乙肝病人中所占的比例实在太小。

  也许,对于“大三阳”病人而言,离我们更为接近的目标,是在解决“温饱”的基础上奔向“小康”—1抗原血清学转换。

  解决“温饱”并不算难,目前上市的几种抗病毒药物如替比夫定、拉米夫定等,都能快速抑制乙肝病毒的复制,使乙肝病毒DNA水平降到目标值。但是,乙肝病毒DNA水平即使降低到检测线以下,也不一定都会出现e抗原的血清学转换。

  e抗原转换是停药的重要指征

  乙肝抗病毒药主要包括干扰素类和核苷类。按上市时间先后,核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定,这类药抗病毒强效迅速,服用方便,不良反应小。但有一个问题无法回避,即核苷类药物的耐药性和长疗程。病人往往会问:抗病毒疗程这么长,何时才是个尽头呀

  “大三阳”的病人如果e抗原还没有消失就停药,很快就会复发;e抗原消失而e抗体还没有产生,也有可能复发;e抗体产生后,复发的概率较小。

  当我们对e抗原阳性的慢性乙肝病人(即所谓的“大三阳”),使用替比夫定、拉米夫定等进行抗病毒治疗后,治疗结果如果是转氨酶ALT恢复正常,DNA检测不到,e抗原出现血清学转换,这就是我们所希望的应答。出现这种应答之后再继续巩固治疗一年,如果还能继续保持这种应答,就可以考虑停药。

  所以说,e抗原血清学转换是停药的重要指征。

  当然,如果肝脏基础不太好,比如有肝硬化,建议不要停药,因为这样的病人停药,反弹易致病情加重。

  客观来说,核苷类药物的最大问题就是需要长期治疗。尽管长期服药不容易被接受,但对许多病人来说,目前能做到的就是通过长期用药来达到长期的病情稳定。

  最近一项全球临床试验表明,应用替比夫定治疗两年。在转氨酶大于或等于两倍正常值上限的治疗人群中,e抗原血清学转换率高达36%,显著高于拉米夫定的27%o尽管不是直接比较,但可以看出在这些转氨酶明显升高的病人中,e抗原血清学转换率大致与干扰素疗法相当。

  对e抗原阳性病人而言,发生e抗原血清学转换后,一般坚持用药一年,就可在医生的指导下考虑停药,但是仍要定期复查以尽早发现可能的复发。

  至于e抗原阴性的肝炎病人(即“小三阳”),由于没有e抗原转换,停药后很容易复发,因此,“小三阳”肝炎病人停药时间很难确定。最近国外认为应该达到表面抗原转阴才能停药,这实际上对大多数人来说,一直无法停药。

(实习编辑:李杏)

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