治疗乙肝 抗病毒是主打！

        中国是一个乙肝大国，目前约有9000千万左右的乙肝病毒携带者，其中2000多万是慢乙肝患者。如果对乙肝病毒“听之任之”，任其“自由发展”，10%-20%的慢乙肝患者将在五年后发展为肝硬化，如果此时还“无作为”，5%-20%的肝硬化患者会发展为肝癌。

　　虽然上了肝硬化的贼船后，并不意味着从此“风萧萧兮，一去不复返”,但生存几率直线下降却是不争的事实。众所周知，肝硬化分为代偿期和失代偿期。五年内，如果不采取有效治疗，代偿期肝硬化患者的生存率是55%，失代偿期的仅为14%。

　　不迟疑、不放弃，抗病毒治疗是关键

　　由此可知，肝硬化也有一个过程，肝硬化的不同阶段，生存率也是千差万别的。乙肝治疗好比三盘赛制的比赛，如果输了第一盘“肝炎”，那第二盘“肝硬化”就必须拿下，不然很有可能将比赛拖入危险的第三盘——“肝癌”。因此，，肝硬化治疗的根本目标就是要减少失代偿、肝癌发生的几率，从而能够提高肝硬化患者的生存时间和生活质量。

　　由于肝硬化在“肝炎”和“肝癌”之间担当着“承上启下”的环节，北京人民医院副院长、肝病研究所所长魏来教授认为“这个环节是最最关键、最最重要的转折点”。这就好比“一根扁担，两头翘”，一头牵着“疾病控制和改善”，一头吊着“病情恶化”。在这个关键时间点，需要采取正确的治疗方案。否则，“失之毫厘，谬之千里”。

　　上海瑞金医院的主任医生谢青教授提到，“过去，很多医生和病毒认为治疗乙肝只要保肝降酶就可以了，不需要抗病毒治疗，实际上这是一个误区。”

　　大量研究发现，乙肝病毒是疾病进展的始作俑者。它通过不断的自我复制对肝脏造成持续危害，鞭笞着病情向炎症、肝纤维化、肝硬化、肝癌等恶性方向发展。由此可知，保肝降酶只是一种保守战术，并不能对乙肝病毒造成实际的威胁。慢乙肝肝硬化病人，无论是代偿期或失代偿期，抗病毒治疗始终是关键。中华医学会传染病学会名誉主任委员、上海华山医院的翁心华教授、认为肝硬化病人是否进行抗病毒，主要取决于HBVDNA水平。如果HBVDNA水平高，尽管肝功能是正常或者是偏向于轻度的异常，都可以采用抗病毒治疗。

　　魏来教授也强调在肝硬化患者的治疗过程中，“抗病毒永远都是最主要和最重要的。”通过持续抑制乙肝病毒的复制，抗病毒治疗能改善显微组织，延缓疾病进展，降低肝硬化失代偿和肝癌发生的风险。

　　虽然肝硬化时期的抗病毒治疗获得的益处低于肝炎阶段的治疗，但仍能获得较好的疗效。治疗时间永远不会太晚，肝硬化患者应该抱着“不迟疑，不放弃”的心态进行积极地治疗。治疗时机越早，获益越多。

　　抗病毒“当家”，肝硬化“翻身”成可能

　　在核苷类似物上市之前，医学界对于抗病毒治疗是否能预防和阻断肝硬化的疾病进展一直心存疑虑，未有定论。因此，当1999年拉米夫定上市后，开展了一次多中心、前瞻性的临床试验——4006研究，全球共有41个中心，641名早期肝硬化患者参与了这次临床研究。具有里程碑意义的4006研究在《新英格兰医学杂志》上发表了它3年研究的成果，证实通过拉米夫定3年治疗，可以把疾病进展减少55%，肝癌的发生减少51%。

　　通过4006的研究，使全球的医生认识到对于这样一个慢性的进展性的疾病，通过有效的抗病毒治疗以后，它可以延缓疾病的进展，而且可以降低肝硬化、肝癌的发生。从此以后，抗病毒治疗奠定了它在乙肝治疗领域的关键地位，也为肝硬化患者的治疗带来了希望。

　　随着研究的继续，人类对肝硬化的认识也是一个动态过程。以前，医学界认为肝硬化是不可逆转，不可恢复的。但是最近在上海发布的4006研究十年随访结果发现，通过对16例早期肝硬化病人十年前后两次肝穿对比发现：经过拉米夫定长期规范的治疗后，75%的早期肝硬化病人的肝脏组织学得到了明显改善，83%的病情得到了控制，没有进一步恶化，甚至有3例病人实现早期肝硬化5到0的逆转。

　　虽然从4006十年的随访的病例虽然少却是非常珍贵，结果也是非常令人振奋的。由此可知，即使发生肝硬化了，早期肝硬化通过有效治疗后，疗效也能很好，部分病人能实现病情逆转。对此，谢青教授有个形象的比喻，她认为“肝硬化就像一块豆腐干，如果把豆腐干软化成豆腐的话，是需要时间的。早期肝硬化应该尽早的进行长期抗病毒治疗，最终能够使豆腐干变成豆腐”

　　治疗从“长期”出发，选药需三“管”齐下

　　虽然抗病毒治疗能延缓、阻止甚至逆转疾病进展，但目前所有的抗病毒药物都不能对乙肝病毒“赶尽杀绝”，随意停药后复发会对肝功能造成严重的损害。因此，肝硬化患者不能“以身犯险”，必须坚持长期抗病毒治疗，失代偿期的患者甚至应该终生治疗。

　　此外，谢青教授认为“在长期抗病毒治疗过程当中，需要考虑药物的安全性。如果能够保障药物的安全性，那么很多的病人可以坚持长期用药。”目前中国上市的四大口服核苷类似物在上市前都经过了5年以上的临床试验，安全性都较好，其中拉米夫定在肝硬化治疗中更是拥有超过十年的经验。除此之外，肝硬化患者还需练就一双“火眼金金”，得以分辨各种药物的副作用可能会给治疗带来的影响。

　　大部分肝硬化病人除了抗病毒治疗外，还需要进行抗纤维化、保肝等治疗，因此经济负担都比较重。魏来教授提醒肝硬化患者，“虽然所有抗病毒的药物都已经纳入了国家医保的范围，但是不同地方享受不同的医保政策，也有不同的地方还有没有进入到职工医保和居民医保的，所以在治疗的过程中，大家还要考虑到药物的价格因素”。因此选药时，病患需要考虑自身经济情况，尽量选择那些能够长期负担的药物。

　　强强联手，预防耐药

　　任何口服核苷类药物都会发生耐药，因为乙肝病毒面对药物压迫时，会自动“变形”来逃避打击。一旦出现临床耐药，病毒水平会反跳地更高，病毒再次的猛烈打击是肝硬化患者“肝脏不能承受之重”。因此，肝硬化患者在进行口服抗病毒的过程中，必须坚持定期随访，严密观察“乙肝病毒”的一举一动，一旦“乙肝病毒”有任何“风水草动”的迹象，就及时干预、调整方案，避免临床耐药的发生。

　　开车看路标，治疗看指标。魏来教授指出“抗病毒开始后的3个月和6个月是两个关键时间点，需要密切留意HBVDNA的水平。3个月时候，如果病毒还未降到1000毫克以下，就要密切注意疾病的进展；6个月的时候，一旦病毒仍呈阳性，就要加入不同耐药位点的药物，这样能更强有力的控制病毒并且避免或者降低了耐药的发生。”

　　之所以加药而不换药是因为临床循环例证发现：当两个耐药位点不同的药物合用时，对于任何一个耐药发生率都会有所降低。例如，拉米夫定和阿德福韦“强强联手，携手克敌”时，就能攻击乙肝病毒不同的位置，让它陷入背腹受敌的两难境地。由此可见，联合治疗比换药的耐药率低，而且效果更高。

　　耐药是座独木桥而非必经路，并不是每个病人都会碰到耐药问题。在4006研究10年的随访中，有些患者对拉米夫定始终“从一而终”并未发生耐药，但即使登上了“耐药”的独木桥，也不意味着踏上了不归路，医生可以通过优化治疗的方式很好地解决这个问题。

                                                                                                                                                                                            （实习编辑：李杏）

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