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儿童慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

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核心提示:患儿6个月前体检时发现ALT 82 IU/L,胆红素正常,HBsAg阳性,HBV DNA 6.25×106 IU/ml,无明显症状,未予特殊治疗。近期复查发现ALT 113 IU/L,胆红素正常,HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBV DNA 8.13×106 IU/ml,抗-HCV阴性,血常规正常,腹部超声检查未见明显异常。

  患儿女性,15岁,因发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性 ,丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高6个月就诊。

  患儿6个月前体检时发现ALT 82 IU/L,胆红素正常,HBsAg阳性,HBV DNA 6.25×106 IU/ml,无明显症状,未予特殊治疗。近期复查发现ALT 113 IU/L,胆红素正常,HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBV DNA 8.13×106 IU/ml,抗-HCV阴性,血常规正常,腹部超声检查未见明显异常。患儿既往体健,生长发育正常,既往HBsAg是否阳性不详,无乙肝家族史,乙肝疫苗预防接种史不详,无输血、手术、外伤史。

  该患儿HBsAg阳性>6个月、ALT持续升高,可明确诊断为慢性乙肝(CHB),如何确定下一步的治疗方案?

  儿童期慢性HBV感染的特点

  3岁内特别是1岁内感染HBV者多发展为慢性感染,且有很长的免疫耐受期,病毒复制活跃,而肝脏无明显炎症,特征表现为血清HBeAg阳性和HBV DNA高水平,但血清ALT水平正常,肝活检组织学通常无明显炎症或炎症轻微,患者无明显症状,可以正常生长发育。由于目前的抗病毒治疗对免疫耐受期的患者疗效欠佳,因此对该类患儿暂不推荐抗病毒治疗,但应每3~6个月定期复查,监测病情的变化。一部分患儿存在明显的肝脏炎症和(或)肝纤维化,则发生肝硬化和(或)肝细胞癌的风险明显增加,因此,对于ALT水平升高超过2倍正常值上限(ULN)且持续6个月以上和(或)肝活检显示有中度或以上炎症的儿童患者,应考虑给予抗病毒治疗(见上图)。

  CHB儿童患者抗病毒治疗的药物选择

  目前,治疗CHB成人患者的抗病毒药物包括普通干扰素(IFN)-α、聚乙二醇干扰素-α、拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦等,其中只有普通干扰素-α和LAM被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于CHB儿童患者的治疗。2007年底,ADV也被批准用于12岁以上的儿童患者。在我国,目前只有普通干扰素-α被批准用于CHB儿童患者的治疗。

  对1~17岁CHB儿童患者,干扰素-α的推荐剂量为6 MU/m2,每周3次,最大剂量为10 MU。尽管聚乙二醇干扰素-α已被美国FDA批准用于治疗儿童丙型肝炎,但尚未批准用于治疗儿童CHB。

  与LAM等核苷(酸)类似物相比,干扰素-α具有疗程相对固定、HBeAg血清转换率较高、疗效相对持久和不引起病毒耐药变异等优点,但其需要注射给药,并且常见流感样症状骨髓抑制等不良反应,不能应用于肝功能失代偿的患者。虽然儿童患者对干扰素-α的耐受性相对良好,但<1岁的婴儿不应给予干扰素-α治疗,以免发生诸如痉挛性双侧瘫痪等严重的不良反应。

  在核苷(酸)类似物中,LAM和ADV已被美国FDA批准用于CHB儿童患者的治疗。LAM的剂量为3 mg/(kg·d),最大剂量100 mg/d,ADV被批准可用于12岁以上的患儿,剂量为0.25~0.3 mg/(kg·d),最大剂量10 mg/d。

  与干扰素-α相比,核苷(酸)类似物具有口服给药方便、抑制病毒作用强效迅速、不良反应少而轻微、可用于肝功能失代偿者等优点,但疗程相对不固定,HBeAg血清转换率较低,疗效不够持久(停药后容易出现病情复发甚至恶化),长期应用后可发生病毒耐药变异。

  该患儿具有抗病毒治疗的指征。经与患儿及其家长反复沟通,详细交代抗病毒治疗的意义、目的、抗病毒治疗的局限性以及干扰素-α或核苷(酸)类似物各自的特点,无肝功能失代偿的迹象,患儿及其家长愿意选择干扰素-α抗病毒治疗。

  治疗期间定期复查,密切监测干扰素-α疗效和不良反应,6个月后发生HBeAg转阴,8个月后发生HBeAg血清转换,HBV DNA阴性。治疗12个月停药后,已随访3年以上,维持HBeAg血清转换,HBV DNA阴性,ALT正常,生长发育正常。

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