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骆抗先教授:如何防治拉米夫定耐药

2011-07-28 01:00:0039健康网
核心提示:骆抗先教授曾经写过一系列关于耐药预防和治疗的博文,还在经常回答网友的同样问题。在他看来要普及相关知识还有相当难度,有必要将一些要点予以重复。骆抗先教授在此,专门强调了拉米夫定耐药的问题。

  核苷类药能迅速降低病毒复制,从而使炎症缓解、病情恢复。几乎所有规范服药的患者都能有效。但核苷类药必需长期服药,长期服药就有可能耐药。当前由于种种原因,耐药仍是一个十分严峻的问题,主要是拉米夫定耐药。

  为什么核苷类药必需长期治疗?

  核苷类药治疗只能抑制病毒复制到不能检出的水平,对肝细胞里的病毒 “祖宗”cccDNA没有影响。cccDNA几乎与肝细胞共存亡,而肝细胞又是比较长寿的细胞,只是因为治疗病毒复制水平非常低,不足以补充随衰老肝细胞一起消失的病毒,肝内病毒才能明显减少。如果停药,肝内病毒又会活跃复制,引起病毒反弹,从而使肝炎复发,因此必需长期服药。“小三阳肝炎容易复发,疗程要比“大三阳肝炎长,肝硬化患者可能要终生服药。

骆抗先教授:如何防治拉米夫定耐药

  长期治疗是核苷类药的必需,即使最强效的药物也有同样的特性。

  长期治疗必定会耐药吗?

  当前在发达国家主要用两种一线核苷类药:恩替卡韦和替诺福韦。因为药效很强,能迅速抑制病毒复制到极低水平。耐药是病毒变异,变异必需在病毒复制中才能发生,既然病毒复制非常的少,自然耐药率就非常的低了。

  我国还是发展中国家,两种一线药物很贵,替诺福韦还没有在境内上市。广大乙肝患者主要用的还是中低档药物,抑制病毒复制的药效比一线药要低很多,发生耐药的可能性自然要高很多。

  然而,绝大多数耐药是可以预防的。以前只有一种拉米夫定,耐药的很多;近4年中,在南方医院乙肝门诊长期随访治疗的患者发生耐药的只有10余人。

  关键的问题是治疗不规范,医生有知识和经验的缺欠、以及市场经济的负面影响。要改变现状,寄希望于医改,不按照《乙肝指南》的治疗方案不能报销,自然治疗就规范了。当前可能必需患者自己了解一些必要的知识。

  预防耐药的要点是什么?

  首先,要防止耐药,在开始服用核苷类药的头6~12个月,必需把病毒水平降低到极限(检测限的底线,叫做“病毒转阴”)。这是最先要做到的。

  临床常规当前还只能检出1毫升血清中1000或500拷贝以上的病毒,所谓“病毒转阴”其实还有不少病毒在复制,当然还有发生耐药的可能性。如果第一年都用强效的一线药;对“小三阳”和肝硬化需要较长时期治疗,服一线药就得多几年。这样,以换用中低档药物的更长期间中,耐药发生可能会更少。

  其次,耐药发生最多的是服拉米夫定,而拉米夫定耐药同时会引起对替比夫定、甚至对恩替卡韦的交叉耐药;拉米夫定耐药还使服阿德福韦的耐药易于发生,所以必需防止拉米夫定耐药。

  初用拉米夫定一年的耐药率是20%,如果与阿德福韦合用,耐药率会降低到十分之一。所以拉米夫定决不用单药,这是预防耐药的第二要点。

  拉米夫定耐药如何补救?

  拉米夫定耐药最有效的办法是换用替诺福韦,但在当前还只有很少数人能做到。

  如果原来用的是拉米夫定单药,发现较早,反弹的病毒水平还较低,可以加上阿德福韦,以发生阿德福韦耐药的很少。

  如果在与阿德福韦合用中发生了拉米夫定耐药、或者拉米夫定单用而发现耐药较晚,病毒反弹水平已经较高,就应该换用恩替卡韦。

  规范用药恩替卡韦需要每天2。起初为减省药费只用1、加阿德福韦1,少数有效。近来发现合用时间较长,大都发生恩替卡韦耐药,实在得不偿失。

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(责任编辑:单文贤)

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许先柱主治医师 四川华西肝病研究所附属门诊部

擅长领域:乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化等