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选择合适的抗病毒药物 乙肝耐药性会大大降低

2011-08-2139健康网整合
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核心提示:很多乙肝患者认为一种药物长期使用就容易产生耐药,果真如此吗?其实这样的观点是不正确的,因为,抗病毒过程中如果选择适合病情的药物,那么,耐药有可能不会产生,因此一定要选择合适的药。

  从某种意义上来说,使用一种药物时间越长,耐药的风险会上升,但不是绝对的。长时间使用一种抗病毒药物,耐药的风险是多种因素决定的,如抗病毒药物的特点,有的药物耐药性低,有的耐药性高;与抗病毒过程中对乙肝病毒抑制能力有关,如果在24w内HBV-DNA达到检出限以下水平,则长期应用耐药性低;另外,也与病人的依从性有关。

  因此,要降低核苷类似物长期使用的耐药率,就要选择合适的药物,最大幅度地抑制病毒,使病毒载量维持在很低的水平,提高病人的依从性,可大大减少耐药率的发生。

  选择抗病毒药物首先要明确病情

  一般适应证包括:(1) HBeAg 阳性者,HBV DNA ≥105 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);HBeAg阴性者,HBV DNA ≥104 拷贝/m l(相当于2000 IU/mL);(2) ALT ≥2×UL,如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;(3) ALT <2 ×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。

  对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗:

  (1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗 (III)。

  (2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗(II)。

  (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗(III)。

  在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。

  目前可选择的抗病毒药物主要有哪些

  1.我国已批准普通干扰素a(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干扰素a(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。

  分析表明,普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者,HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90%, 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%)。有研究认为,普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效。

  国际多中心随机对照临床试验显示,HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87%为亚洲人) 48周,停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。

  2.目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种,我国已上市4种。

  拉米夫定不良反应发生率低,安全性类似安慰剂。随治疗时间延长,病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。

  阿德福韦酯联合拉米夫定,对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常,且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。

  用恩替卡韦治疗长期随访研究表明,对达到病毒学应答者,继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%~3.3%。

  替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似,但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%,而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%。

  持续应用替诺福韦酯治疗3年时,72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL,亦未发现耐药变异。

(责任编辑:单文贤)

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