为乙肝治疗算一笔“总帐”

　　◆关键词：额外成本

　　◆聚焦点：耐药管理

　　升级耐药管理战术，向额外成本“说不”

　　在慢性乙肝的长期治疗过程中，如何尽可能地缩短额外的经济和时间成本?这不仅是许多患者实际关心的话题，同时也是全球专家所面临的研究挑战。在这次国际肝病会议上，全球首次针对临床医生的《慢性乙肝抗病毒治疗耐药管理》亚洲地区调查报告结果显示，“预防耐药”被公认为避免患者承担额外治疗成本负担的主要策略之一。作为此次调查的执行参与者，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科副主任、临床病毒研究室主任张欣欣教授强调，在初始治疗时，患者就应选择高强度、低耐药的抗病毒药物，向额外的治疗成本“说不”。

　　反复耐药，治疗额外成本直线上升

　　多个国家、地区的乙肝防治指南指出：抗病毒治疗的首要目标是最大限度、长期地抑制乙肝病毒复制，从而达到治疗的最终目标。但是耐药问题成为影响慢乙肝长期治疗成功与否的关键因素。

　　乙肝患者一旦发生耐药，将导致现有抗病毒治疗失效，病毒反弹、肝炎复发等严重后果。此时医生需要考虑改变患者现有的抗病毒治疗方案(换药或加药)，同时为了管理耐药，患者需要增加门诊访视、实验室检查的频率。据该研究报告的估算：在患者发生耐药后需要额外负担的治疗费用中，仅专家门诊、住院治疗、耐药检测等费用，就会对每一位患者在耐药发生后的第一年，造成约4000元人民币的额外费用，而这些还没有包括治疗药物本身的费用、患者就医的交通费、误工费等。另一方面，从耐药导致的时间成本来看，自耐药发生后，患者需要增加原有的门诊访视和实验室检查的频率，这都给耐药患者增加了额外的时间成本。

　　主动管理，三种策略扫清耐药壁垒

　　面对乙肝耐药壁垒究竟该迎难而上、主动扫除还是坐以待毙、被动消极?答案当然是前者。对此，包括张欣欣教授在内的多位权威专家强调，主动进行乙肝耐药管理需要掌握三种策略：即“预防耐药”、“预测耐药”和“挽救治疗”。但是，这三种策略的运用时机、实践可行性以及治疗效果又显示着各自的差异，需要医生和患者科学认识，仔细辨别。

　　■预防耐药：是指在乙肝患者初始治疗时，选择降病毒能力强、耐药发生率低(即具有高耐药基因屏障)的抗病毒药物，积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐药发生。其本质是一种预防策略。

　　■预测耐药：是指在患者使用耐药发生率较高的抗病毒药物进行治疗后，根据患者早期治疗的应答情况及时调整、改变现有治疗策略，以延缓或相对降低耐药的风险，其本质是一种随访观察策略。

　　■挽救治疗：是指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗病毒治疗方案(加药或者换药)，其本质是一种补救策略。

　　强势出击，初始治疗需要步步为营

　　虽然，三种策略都可以作为乙肝耐药管理的“战术兵法”，其实际效果却差异颇多。最新公布的调查结果显示，目前“预测耐药”策略在临床实践中的可行性并不如想象中好。由于许多医院内没有专业的耐药检测设备，医生无法及时、准确地在患者早期治疗时，通过监测来“预测”患者是否发生耐药，从而错过了患者最佳挽救治疗时间。

　　因此，“预测耐药”是患者在选择了较弱的抗病毒药物武器之后，所采取的“走一步看一步”的被动策略，只能属于耐药管理的中策;“挽救治疗”则是患者手中较弱的武器不敌病毒的反攻之后，所采取的补救措施，属于耐药管理中的下策。

　　相比，“预防耐药”是保护患者远离耐药困扰的最佳策略。对此，张欣欣教授指出，目前多个乙肝防治指南中推荐，患者初始治疗时，尽可能地选择最低耐药(即具有高耐药基因屏障)的抗病毒药物如恩替卡韦可将5年的耐药发生率降低至1.2%。此外，还需要注意治疗药物的快速、强效、持久抑制病毒复制能力。通过预防耐药和强效抗病毒联合出击，可使患者在治疗之初就拿起最强效的武器，走上一条步步为营、严防死守的抗击乙肝道路。

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　　APASL指南

　　APASL指南是《亚太肝病学会慢性乙肝管理指南》的缩写。由来自10个亚太地区国家的的临床专家组成的核心规划委员会经过一致共识后制订的。委员会共有37名成员，通过分析讨论相关数据，直到达成共识，制订出指导未来慢性乙肝治疗策略的意见。所有指南的推荐意见都基于根据最高标准进行的科学研究所得到的切实的临床证据。指南的推荐意见包括乙肝的预防、疾病自然史、目前的治疗选择、最佳的治疗疗程，及对于未来临床研究的建议。

（实习编辑：李杏）

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